林寒梅 董 青

廣西中醫(yī)學(xué)院,廣西 南寧 530001

近年來不孕患者日益增加,我國育齡婦女不孕癥的發(fā)病率約 10%,其中排卵障礙引起的不孕占女性不孕癥的25%-30%[1]。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“腎為先天之本”,“腎主生殖”,女性一生的生殖活動(dòng)都在腎的主宰之下。卵子是生殖之精,藏于腎,其發(fā)育成熟與腎精充盛密切相關(guān),而沖任氣血和暢則是排卵的條件。腎精虧損,沖任不充;肝氣郁結(jié),沖任失于疏泄;氣血瘀滯,沖任受阻;脾虛痰濁內(nèi)生,壅塞沖任胞脈均會(huì)導(dǎo)致排卵障礙[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,導(dǎo)致婦女排卵障礙原因主要有以下幾個(gè)方面：(1)下丘腦功能障礙,如先天異常發(fā)育不全、精神因素、環(huán)境因素引起;(2)垂體功能障礙,如空泡蝶鞍、垂體腫瘤、席漢綜合癥、高催乳素血癥等;(3)卵巢功能障礙：如先天性卵巢發(fā)育異常、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、功能性卵巢腫瘤、卵巢對促性腺激素不敏感綜合征等;(4)腎上腺、甲狀腺功能異常及重癥糖尿病也能影響卵巢功能導(dǎo)致不排卵[3]。

2 治療

2.1 中藥人工周期療法

中藥人工周期法是以祖國醫(yī)學(xué)的臟腑學(xué)說為依據(jù),以腎-天癸-沖任-胞宮之間的平衡為理論基礎(chǔ),以補(bǔ)腎為基本治療法則,借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對生殖內(nèi)分泌周期性調(diào)節(jié)及卵泡和子宮內(nèi)膜等的形態(tài)和機(jī)能在神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控下周期性變化的了解,病證結(jié)合,根據(jù)月經(jīng)的不同階段分期論治的一種調(diào)治月經(jīng)的方法。據(jù)國內(nèi) 449例功能性不孕的病例統(tǒng)計(jì),妊娠率達(dá) 66%。[4]現(xiàn)代臨床研究證明中藥人工周期療法有小劑量雌激素樣作用,即興奮下丘腦—垂體—卵巢軸,誘發(fā)LH高峰,從而有促進(jìn)排卵、恢復(fù)月經(jīng)周期的作用[5]。

景彥林、譚潔[6]總結(jié)夏桂成教授運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法辨治不孕癥,根據(jù)婦女的生理特點(diǎn),將月經(jīng)周期分為 4個(gè)階段用藥。經(jīng)后期以滋陰養(yǎng)血為主,常用歸芍地黃湯加減,藥用當(dāng)歸、赤白芍、山藥、山萸肉、地黃、丹皮、茯苓、澤瀉等;排卵期當(dāng)滋陰為主,佐以助陽,兼調(diào)氣血,自擬補(bǔ)腎促排卵湯,藥用當(dāng)歸、赤白芍、淮山藥、地黃、丹皮、茯苓、川續(xù)斷、菟絲子、紫石英、五靈脂、紅花;經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽,疏肝和胃,方取右歸飲合越鞠二陳湯加減,藥用當(dāng)歸、赤白芍、淮山藥、丹皮、茯苓、川續(xù)斷、紫石英、菟絲子、五靈脂、制香附、制蒼術(shù);行經(jīng)期以理氣調(diào)經(jīng)為主,以利經(jīng)血排泄,方用越鞠丸合五味調(diào)經(jīng)散加減,藥用制香附、制蒼術(shù)、丹參、五靈脂、生山楂、益母草、赤芍、澤蘭等。常規(guī)用藥劑量 10-15g。此外,還當(dāng)結(jié)合患者具體情況,辨病與辨證相結(jié)合。3個(gè)月經(jīng)周期為 1個(gè)療程,治療2個(gè)療程。36例治療中及治療后 1a內(nèi)受孕 13例占 36%。徐惠群,胡爭艷[7]運(yùn)用補(bǔ)腎助孕方治療排卵障礙性不孕癥56例,基本藥物以補(bǔ)腎養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)助孕之主。當(dāng)歸 12g,川芎 9g,鹿角片 9g,仙茅 12g,菟絲子 12g,巴戟天 12g,紫石英 30g,山萸肉 9g,薏米仁 15g,桃仁 15g。同時(shí)根據(jù)月經(jīng)周期的不同時(shí)期,采用中藥循期治療方法。卵泡期：佐以滋腎陰、養(yǎng)精血、調(diào)沖任,基本方加用龜板、黃精;排卵期：佐以理氣活血、促排卵,基本方加用制香附、紅花;黃體期：加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽兼以疏肝理氣以維持黃體功能,基本方加用仙靈脾、肉蓯蓉、柴胡、川楝子等。中藥于月經(jīng)第 5天開始服每日 1劑,分 2次服,連服 3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。結(jié)果：56例患者中,治療 1-4個(gè)療程后隨訪 3個(gè)月,共妊娠 31例,妊娠率為 55.35%。

2.2 單方驗(yàn)方

王秋鳳[8]以調(diào)經(jīng)種子湯為基礎(chǔ)方加減治療排卵障礙性不孕 132例,方藥：菟絲子、枸杞子、紫河車、黃精、當(dāng)歸、熟地、黨參、柴胡、女貞子、旱蓮草、砂仁。并臨證加減。用法：經(jīng)周期第 5天開始服藥,每周服 5劑,經(jīng)期停服。132例患者全部采用中藥治療,其中 10例多囊卵巢綜合征患者配合西藥治療,1個(gè)月為 1個(gè)療程,療程最短 2個(gè)月,最長 16個(gè)月。半年內(nèi)妊娠 89例,妊娠率為67.43%;1年內(nèi)妊娠 103例,妊娠率為 78.03%。李淑敏[9]運(yùn)用自擬排卵湯治療排卵功能障礙性不孕癥 169例,藥物組成：熟地、山萸肉、菟絲子、仙靈脾、當(dāng)歸、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、甘草。臨證加減。水煎服,日 1劑,從月經(jīng)周期第 9天開始服藥,連服 6劑。治療結(jié)果：原發(fā)性不孕 128例中,痊愈 98例,占 76.56%;好轉(zhuǎn) 28例,占 21.88%;無效 2例,占 1.56%;繼發(fā)性不孕 41例中,痊愈 36例,占 87.8%;好轉(zhuǎn) 4例占 9.76%;無效 1例,占 2.44%?？?cè)?79.82%。

2.3 中藥結(jié)合針灸治療

馬瑞芬,陸海娟[10]等采用中醫(yī)中藥 +穴位電針刺治療排卵障礙性不孕療效觀察 92例,于月經(jīng)第 5天開始服歸芍地黃湯加減方,在優(yōu)勢卵泡 (Φ≥12mm)出現(xiàn),宮頸評分≥6分時(shí),采用普通針灸針,在雙側(cè)三陰交、中極、關(guān)元、子宮穴針刺定位。有酸、脹、重、麻感后用電子針刺儀,每天 1次,1次 30min,共 3-5天。隨訪觀察 6個(gè)月內(nèi)的排卵和受孕情況。中藥 +穴位組 46例中痊愈 12例,總有效率 86.96%。中藥組 46例中痊愈 4例,總有效率 60.87%。宋鴻雁,薛建堂等[11]于月經(jīng)周期第七天運(yùn)用口服中藥 (六味地黃湯合五子衍宗湯)配合針灸 (主穴：氣海、三陰交、中極,配穴：辨證取穴),三個(gè)月經(jīng)周期為一個(gè)療程,治療排卵障礙性不孕 77例,總有效率達(dá) 80.5%。提示：依中醫(yī)補(bǔ)腎益精法,針?biāo)幣浜?治療排卵障礙性不孕有較好療效。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合療法

中西醫(yī)結(jié)合治療排卵障礙性不孕癥是現(xiàn)代中醫(yī)治療的新領(lǐng)域,經(jīng)過臨床實(shí)踐亦取得了較好的療效。姜雪梅[12]治療排卵障礙性不孕 112例,于月經(jīng)周期第 5天服克羅米芬50mg,每日 1次,連服 5天。同時(shí)服育卵靈 (巴戟天、仙靈脾、菟絲子、熟地、山茱萸、白術(shù)、黨參、當(dāng)歸、白芍、香附、丹參、甘草)每日 1劑,連服 7劑。月經(jīng)周期第 16天時(shí),再根據(jù)患者臨床癥狀加服促進(jìn)排卵藥及補(bǔ)充黃體功能的中藥湯劑,即在補(bǔ)腎養(yǎng)血方中加理氣活血之品。在經(jīng)期第 1天服失笑散合四物湯以化瘀生新,有利下次卵泡的發(fā)育。不愿再服中藥湯劑者,停藥觀察,未孕者可繼續(xù)再服。用藥 3個(gè)月經(jīng)周期為一療程,2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)結(jié)果。第1個(gè)療程結(jié)束后,于單用克羅米芬組對照,,痊愈率分別為16.07%和 4.90%;總有效率分別為 81.25%和 72.55%。第 2療程結(jié)束后痊愈率分別為 60.71%和 38.24%,總有效率為 95.54%和 88.24%。李新榮[13]治療排卵障礙性不孕癥168例,根據(jù)卵巢周期 (卵泡發(fā)育、排卵、黃體形成、黃體萎縮)變化 4個(gè)階段,相應(yīng)采用 “補(bǔ)腎—活血化瘀—補(bǔ)腎—活血調(diào)經(jīng)”周期性治療方法。在患者月經(jīng)干凈后,即給予補(bǔ)腎種子湯 (淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、川續(xù)斷、熟地黃、何首烏、枸杞子、黨參、山茱萸)連服 7劑,促使卵泡發(fā)育成熟。待卵泡發(fā)育成熟到一定程度時(shí),改用活血化瘀之加味四物湯 (生地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、澤蘭、牛膝、紅花、桃仁、香附)連服 3劑,促使成熟的卵子排出。在基礎(chǔ)體溫上升之黃體期,用補(bǔ)腎種子湯連服 6-10劑,如患者經(jīng)過治療,基礎(chǔ)體溫升高 0.3℃以上,持續(xù) 12h就不用服藥了。并于月經(jīng)周期或撤退性出血第 5天開始,每日口服一次克羅米芬 50mg,連服 5d。治療 3-6個(gè)周期 168例中治愈 121例,占 72%(原發(fā)性不孕 98例,繼發(fā)性不孕 23例);有效 32例,占 19%(原發(fā)性不孕 18例,繼發(fā)性不孕 14例);總排卵率為 91%。

3 小結(jié)

近年來中醫(yī)對排卵功能障礙性不孕癥的研究取得了一定的進(jìn)展。但仍存在不少問題,如目前中醫(yī)藥治療仍以臨床研究為主,診斷標(biāo)準(zhǔn)方面缺少標(biāo)準(zhǔn)的診斷指標(biāo),而目前對卵細(xì)胞基因、生殖免疫學(xué)、瘦素、整合素等的研究還比較少,這些問題的存在限制了中醫(yī)藥在促卵泡發(fā)育中的研究進(jìn)展,故尋找中西醫(yī)結(jié)合促卵泡發(fā)育的規(guī)范化模式,從細(xì)胞和分子生物學(xué)水平闡述其治療機(jī)制是今后努力的方向。

[1]羅麗蘭主編.不孕不育 [M].第 1版,北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：202-226.

[2]許麗綿,羅頌平.排卵障礙的病機(jī)探討 [J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2003,10(3)：4.

[3]羅頌平,鄧高丕.中西醫(yī)婦產(chǎn)科治療學(xué) [M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2007,324.

[4]羅麗蘭.不孕與不育 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998,390.

[5]夏桂成.不孕不育與月經(jīng)周期調(diào)理 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：173-174.

[6]景彥林,譚潔.補(bǔ)腎調(diào)周法治療排卵障礙性不孕療效觀察 [J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(34)：5088-5089.

[7]徐惠群,胡爭艷.補(bǔ)腎助孕方治療排卵障礙性不孕癥療效觀察 [J].上海中醫(yī)藥雜志,2005,39(5),60.

[8]王秋鳳.調(diào)經(jīng)種子湯治療排卵障礙性不孕癥132例 [J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12(7)：697-698.

[9]李淑敏,自擬排卵湯治療排卵功能障礙性不孕癥 169例 [J].中醫(yī)研究,14(5)：29-30.

[10]馬瑞芬,陸海娟等.中藥合穴位針刺治療排卵障礙性不孕療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,16(1)：62-63.

[11]宋鴻雁,薛建堂等.中藥配合針灸治療排卵障礙性不孕 77例 [J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2003,(5)：41-42.

[12]姜雪梅,中西醫(yī)結(jié)合治療排卵障礙性不孕 112例觀察 [J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2007,23(8)：510.

[13]李新榮.中西醫(yī)結(jié)合治療排卵障礙性不孕癥 168例 [J].河南中醫(yī),2004,24(4)：53-54.