那日蘇

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 內(nèi)蒙古 包頭 010040)

腎錯(cuò)構(gòu)瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤,是臨床上較為少見的腎臟良性腫瘤。我院自2005年7月至2009年9月對(duì)13例腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者實(shí)施后腹腔鏡下錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù),手術(shù)效果全部治愈,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例,男6例,女7例,年齡22～56歲。腫瘤位于左腎5例,右腎8例。因發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊就診者3例,腰部不適就診者4例,以腰痛就診者2例,因急腹痛伴血尿入院者2例,體檢發(fā)現(xiàn)者2例。腫瘤直徑＜4cm者5例,＞4cm者8例,其中2例為巨大腫瘤,瘤體分別為20cm×18cm×20cm和16cm×15cm×10cm。B超檢查:9例為強(qiáng)回聲型,4例為混合型。靜脈腎盂造影示其中2例患腎無功能,余未見異常。CT檢查:均提示脂肪密度與軟組織密度混雜的低密度團(tuán)塊。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管麻醉。患者取健側(cè)臥位于腋中線上髂前上棘上方橫切2cm小切口,用手指鈍性分離腰背筋膜,示指進(jìn)入撐開腰背筋膜入腹膜后間隙,捫及腰大肌后,用示指將其前方組織向腹側(cè)盡量推開,插入10mmTrocar,置入腹腔鏡觀察證實(shí)為后腹膜,退出窺鏡,向頭側(cè)、腰大肌前方置入自制水囊擴(kuò)張器。注入生理鹽水300～500mL,維持3～5min壓迫止血,排水拔出導(dǎo)管,再置入腹腔鏡,充入CO2氣體壓力達(dá)15mmHg,直視下在肋緣下腋前、腋后線處分別置入5、10mmTrocar并縫合切口,預(yù)先縫線以防止漏氣。首先在腎周筋膜內(nèi)整體分離腎周脂肪組織,在腎上極用超聲刀在腎表面分離腎及腎動(dòng)脈,血管束帶繞控制腎動(dòng)脈,但暫時(shí)不阻斷腎動(dòng)脈,暫留備用。充分顯露手術(shù)部位腎臟。切除瘤體時(shí),用超聲刀緊貼瘤體分離直至完全切除腫瘤。術(shù)中滲血用超聲刀止血,切除瘤體后仔細(xì)止血檢查有無漏尿,腎周放橡皮引流管1條關(guān)閉切口。術(shù)后臥床72h,引流管留置24～48h。

2 結(jié)果

所有手術(shù)全部獲得成功。平均手術(shù)時(shí)間為80min,平均出血量100mL,平均住院時(shí)間7.5d。腎周引流管放置1～2d。所有病例均未見明顯并發(fā)癥,術(shù)后病例診斷均為腎錯(cuò)構(gòu)瘤。

3 討論

3.1 腎錯(cuò)構(gòu)瘤(renal hamartoma,RH)是一種腎臟的良性腫瘤

腎錯(cuò)構(gòu)瘤以往被認(rèn)為是由畸形血管、平滑肌和脂肪組成的瘤樣畸形。近來研究證實(shí)RH起源于血管周圍上皮樣細(xì)胞,具有獨(dú)特的免疫組織學(xué)特性,是單克隆性增生而形成的真性腫瘤[1]。典型的腎錯(cuò)構(gòu)瘤由異常血管、平滑肌及脂肪組織3種基本成分組成,平滑肌是腫瘤成分,而脂肪是化生性成分[2]。研究發(fā)現(xiàn)腎錯(cuò)構(gòu)瘤原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶具有相同的表現(xiàn),認(rèn)為個(gè)別的腎錯(cuò)構(gòu)瘤確實(shí)存在著惡性變及轉(zhuǎn)移的情況,但多數(shù)人認(rèn)為腎錯(cuò)構(gòu)瘤是一種良性腫瘤。即使出現(xiàn)了局部淋巴結(jié)浸潤、腎靜脈浸潤、下腔靜脈腫瘤性栓子或腎內(nèi)出現(xiàn)多灶性病變.也是其特征性的多中心生長的表現(xiàn)而非真性轉(zhuǎn)移[3]。

3.2 治療方式的選擇

腎錯(cuò)構(gòu)瘤是腎實(shí)質(zhì)的良性腫瘤,應(yīng)盡可能最大程度保存腎功能。一般采取腫瘤剜除術(shù)或是部分腎切除術(shù),以保留腎單位為主,只有在以下情況下才考慮腎切除術(shù):(1)腫瘤巨大,正常腎組織所剩較少;(2)腫瘤位置較深,行部分切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大;(3)自發(fā)破裂大出血危及生命,尤其行栓塞術(shù)失敗者[4]。Steiner[5]等大部分學(xué)者認(rèn)為直徑<4cm且無癥狀的腎錯(cuò)構(gòu)瘤可密切隨訪觀察,而直徑>4cm或癥狀嚴(yán)重者應(yīng)予外科治療。我們應(yīng)對(duì)此病應(yīng)持積極態(tài)度,因?yàn)槟I錯(cuò)構(gòu)瘤存在惡變和出血的可能性。保留腎臟應(yīng)十分必要,除非單側(cè)巨大腫瘤,有腎功能嚴(yán)重?fù)p害或并發(fā)大出血,對(duì)側(cè)無腫瘤或其他病變者,才行全腎切除。對(duì)于直徑<4cm的腫瘤,無癥狀或癥狀輕者,采取保守治療,B超或CT定期檢查,觀察隨訪,對(duì)4cm以上的腫瘤,盡量采取保留腎臟的手術(shù)。如果腫瘤雖小,但靠近腎包膜者可考慮做腫瘤剜除術(shù),因外向性生長的腫瘤易發(fā)生自發(fā)性破裂。鑒于腫瘤是多中心源性的特點(diǎn),術(shù)前應(yīng)全面體檢,術(shù)后定期復(fù)查。

3.3 腹腔鏡治療腎錯(cuò)構(gòu)瘤的體會(huì)

近年來,隨著各種影像學(xué)檢查手段在臨床的廣泛應(yīng)用及體檢的普及,無癥狀的腎錯(cuò)構(gòu)瘤檢出率明顯提高。首例腹腔鏡腎部分切除術(shù)是WinfieId等于1993年完成[6]。運(yùn)用腹腔鏡治療的重點(diǎn)是處理創(chuàng)面中的出血。手術(shù)體會(huì):(1)先沿腫瘤邊緣打開腎包膜,再沿腫瘤包膜與腎實(shí)質(zhì)之間平行進(jìn)行游離,少量滲血可用電凝棒電灼止血,碰到動(dòng)脈出血,在充分抽吸的空隙,用雙機(jī)電凝夾住噴血的動(dòng)脈電灼止血,一般均能止住。(2)對(duì)于較小的外生性腫瘤,只需將腎蒂解剖,以備出血時(shí)使用,一般不需阻斷腎動(dòng)脈。(3)切割腎實(shí)質(zhì)時(shí)將超聲刀的發(fā)生器調(diào)至2～3檔,這樣止血效果可更加穩(wěn)妥,創(chuàng)面滲出也較少。(4)如有損傷葉間動(dòng)脈等可短暫控制腎蒂利于控制出血點(diǎn),熱缺血不應(yīng)超過30min。(5)通過觀察尿管內(nèi)無血尿,可證明有無集合系統(tǒng)損傷。

總之,隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、新型腔鏡設(shè)備的開發(fā),經(jīng)后腹腔鏡技術(shù)治療腎錯(cuò)構(gòu)瘤技術(shù)正在逐步的完善,有望成為繼常規(guī)開放手術(shù)治療之后重要的微創(chuàng)治療手段。

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