曾廣吾 陳健

(廣西省桂東人民醫(yī)院 廣西 梧州 543001)

髕骨骨折的手術(shù)治療,以往常常采用的切口有膝前側(cè)弧形橫切口、“U”形切口、膝內(nèi)側(cè)弧形及“S”切口[1],其在術(shù)野顯露和保護(hù)膝前部神經(jīng)血管方面均存在不足。我院于2003年3月至2008年8月采用膝前正中切口入路治療髕骨骨折骨折89例,均獲得滿意效果,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

89例患者中79例為新鮮骨折,10例為陳舊骨折,其中男72例,女17例,年齡22～76歲,平均39歲。損傷原因:跌跪傷29例,車禍傷41例,墜落傷14例,其他傷5例。左側(cè)髕骨骨折33例,右側(cè)56例。骨折類型:橫斷骨折21例,粉碎性骨折68例,開放性骨折12例,閉合性骨折77例,合并其他骨折7例。

1.2 手術(shù)方法

取患者平仰臥位,在硬膜外麻醉下,常規(guī)應(yīng)用止血帶,消毒鋪巾(開放性骨折則先徹底清創(chuàng)),屈膝10°以下,自髕骨上極1.5cm處縱行達(dá)髕骨下極1.5cm,切開皮膚及皮下組織至髕前腱膜,向兩側(cè)游離皮瓣顯露支持帶擴(kuò)張部,顯露骨折線,清理骨塊間及膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血塊、軟組織或游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨折碎屑,不剝離附麗于髕骨的軟組織,保護(hù)骨折碎片的聯(lián)系,以免骨折分離,將翻入的骨膜及髕前組織復(fù)回髕骨表面,有利于骨折復(fù)位及保護(hù)骨折血供。將骨折復(fù)位臨時固定后,手指通過擴(kuò)張部裂隙,伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)觸摸髕骨關(guān)節(jié)面,證實(shí)髕骨關(guān)節(jié)面及髕骨前面骨折線平滑,盡可能達(dá)到解剖復(fù)位,據(jù)情選用臨床上常用的AO改良張力帶鋼絲固定術(shù)、鋼絲環(huán)扎術(shù)、聚髕器固定術(shù)等行骨折的最終內(nèi)固定?；顒酉リP(guān)節(jié),見骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定牢固后,修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊及髕前腱膜,逐層縫合切口后加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗炎、消腫、止痛及促骨折愈合治療,第2天即可行股四頭肌等長收縮及直腿抬高鍛煉,1周后可適當(dāng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動(CPM),2周后可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)不負(fù)重主動屈伸活動及扶雙拐站立行走。傷口術(shù)后2周拆線,均Ⅰ期愈合。1年左右骨折均順利愈合,予取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

89例均獲得8～18個月的隨訪,本組病例術(shù)后X線片示骨折端在6周左右均見骨性愈合,未見內(nèi)固定斷裂及骨折分離現(xiàn)象,患膝功能在10～12周左右均能達(dá)到或接近正常。術(shù)后根據(jù)改良的Bostman髕骨骨折臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)[2],從膝關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、工作、萎縮、助行、滲出、打軟、上下樓梯8方面進(jìn)行評估,28～30分為優(yōu),20～27分為良,≤20分為差。本組病例中,優(yōu)67例,良18例,差4例,優(yōu)良率為95.5%。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)前正中切口的解剖學(xué)基礎(chǔ)

膝關(guān)節(jié)髕骨前的血管神經(jīng)走行主要為縱行,膝降動脈在膝前并在髕周形成網(wǎng),隱神經(jīng)髕下支在膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)面外下方,分為上下2支橫跨髕韌帶向外沿皮下組織行走,分布到膝關(guān)節(jié)外側(cè)面支配髕骨遠(yuǎn)端的感覺,膝前內(nèi)側(cè)切口或髕骨前下方橫弧性切口、“U”形切口比膝前中線切口更易損傷隱神經(jīng)及膝降動脈的髕下支。膝前正中切口可減少膝降動脈、髕周血管網(wǎng)及隱神經(jīng)髕下支損傷,較好地保護(hù)了手術(shù)切口的血液供應(yīng),減少導(dǎo)致髕骨缺血壞死、術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹及術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)切口外側(cè)麻木的并發(fā)癥[3],有利于骨折的愈合和膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3.2 前正中切口在術(shù)野顯露、安裝內(nèi)固定操作、適用范圍方面的優(yōu)勢

對手術(shù)切口的選擇,首要滿足顯露充分、方便操作的要求。髕骨骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手術(shù)力求解剖復(fù)位骨折,以恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整。膝前正中切口的切口小,向其上下內(nèi)外做充分的游離顯露,可充分顯露骨折塊、髕骨上下極及內(nèi)、外側(cè)支持帶,分離移位的粉碎骨折塊更容易拼湊整復(fù),并能夠同時從髕骨的兩側(cè)直視下完成髕骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,同時也為周邊縫合環(huán)扎提供充足的縫合空間。以嚴(yán)重粉碎髕骨骨折應(yīng)用AO張力帶克氏針-鋼絲內(nèi)固定方法為例,內(nèi)固定克氏針多數(shù)為平行于髕骨縱軸或是平行于下肢力線的方向穿入髕骨,傳統(tǒng)的髕骨前下方橫弧形切口等由于上下皮瓣堆積、局部腫脹軟組織的阻擋,粉碎、分離移位骨折塊難拼湊整復(fù),克氏針極易由前上穿向后下,誤入髕下脂肪墊內(nèi)或進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi),一次鉆入成功率不高,多次穿入會給骨塊造成破壞,降低骨塊的牢固性,特別是對粉碎骨折更為不利。采用膝前正中切口可更充分顯露,穿針時則無障礙,方向準(zhǔn)確。前正中切口還可根據(jù)術(shù)中需要向兩側(cè)延伸,并能同時處理膝關(guān)節(jié)其他部位的骨折及韌帶損傷。膝前正中切口與膝關(guān)節(jié)松解及膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)切口基本吻合,若患者后期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸裝置粘連、關(guān)節(jié)退變,有導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙需手術(shù)治療,也可直接利用此切口進(jìn)行相關(guān)手術(shù),不必另行切口,減少了局部血運(yùn)破壞,從而降低了術(shù)后傷口感染、皮瓣缺血壞死的可能[4]。

3.3 術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的優(yōu)勢

膝前正中切口順下肢肌纖維走行,與下肢屈伸活動軸線方向相對一致,減少了術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生,減少了傷口張力,降低了傷口開裂的危險,降低形成瘢痕增生的機(jī)率,利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉[5],膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快,更有利于降低創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述,膝前正中切口在手術(shù)治療髕骨骨折中不僅損傷小,術(shù)野顯露充分,利于手術(shù)操作,早期鍛煉安全,還可最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,最低限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生,不影響日后作膝關(guān)節(jié)置換或其他膝部手術(shù)的切口選擇,是一種較為理想的手術(shù)入路,值得在臨床推廣應(yīng)用。

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