黃恒

(四川省遂寧市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 四川 遂寧 629000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2005～2010年定期隨訪的72例鼻息肉病患者為研究對象。72例中，男44例，女28例；年齡11～60歲；平均32.5歲。72例均有鼻通氣不暢，黏膿涕；40例伴有頭痛；56例伴有嗅覺障礙，其中6例嗅覺缺失，50例嗅覺減退；雙側(cè)68例，單側(cè)4例。并發(fā)哮喘16例，真菌性鼻竇炎6例。

1.2 治療方法

入院后常規(guī)行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查，鼻內(nèi)鏡檢查見鼻腔黏膜廣泛水腫和荔枝肉樣新生物。術(shù)前1周應(yīng)用抗生素，術(shù)前3d全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。手術(shù)在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，術(shù)后全身用糖皮質(zhì)激素5d，然后改用鼻腔局部持續(xù)應(yīng)用6個月。隨訪時間36～96個月，平均65個月。

2 結(jié)果

72例術(shù)后鼻通氣均得到明顯改善；38例頭痛消失；28例嗅覺恢復(fù)正常，22例部分恢復(fù)，6例無改變。術(shù)后3個月鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)腔黏膜完全正常者僅6例，其余66例術(shù)腔黏膜均有不同程度的水腫和小囊泡、小息肉，這種小囊泡和小息肉經(jīng)刮除，局部和全身用藥后迅速消失，但感冒后或局部停藥后又可復(fù)發(fā)。本組病例因感冒而導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)的有48例。部分患者因鼻通氣已恢復(fù)，有時雖可見明顯水腫、息肉，但患者仍感覺良好。

3 討論

3.1 鼻息肉的臨床表現(xiàn)

鼻息肉的主要癥狀為不同程度的鼻塞和嗅覺減退及非特異性鼻粘膜反應(yīng)性增高，出現(xiàn)噴映、流涕宰癥狀。在僅間鼻塞加重、隨著病情的發(fā)展可完全喪失嗅覺，并繼而使味覺也減遲。鼻腔檢查，莊鼻腔可見有灰白色的半透明的塊狀物，多來源于個鼻道，有蒂相連，活動，不敏感。部分病人合并常年性鼻炎、以血管運(yùn)動性鼻炎及ENR多見，亦有些病人伴有鼻竇炎或囊腫。鼻息肉多為2例性相多發(fā)性。鼻內(nèi)窺鏡檢查有重要價值，尤其在檢查鼻腔后部時。檢查副鼻竇的最好方法是CT掃描，對于手術(shù)前的檢查十分必要，使鼻腔和鼻竇的解剖標(biāo)志和病交情況顯示清晰，而且可查清鼻道竇門復(fù)合體的病變。為廠明確鼻息內(nèi)在鼻腔發(fā)展的體積和范圍可進(jìn)行聲學(xué)鼻量計(jì)檢查。鼻息肉有自發(fā)發(fā)展為內(nèi)翻乳頭瘤的傾向，后者有一定的惡變率。對廣可疑的病變應(yīng)取活檢進(jìn)行病理檢查。

3.2 鼻息肉的現(xiàn)代治療

(1)手術(shù)治療：對于小的單發(fā)息肉采用圈套器在局部麻下手術(shù)切除，對于多發(fā)的和復(fù)發(fā)的息肉應(yīng)采取較廣泛的手術(shù)。如果息肉來源于上頜竇和篩竇應(yīng)同時進(jìn)行上頜竇內(nèi)息肉切除術(shù)和篩竇切除卡。目前采用功能性另內(nèi)窺鏡手術(shù)(FES)較為徹底，可將每個暴露的篩房清除干凈。對于多次復(fù)發(fā)性息肉，仍主張進(jìn)行廣泛的篩竇和部分蝶竇切除術(shù)。愈是嚴(yán)重的病情愈應(yīng)采用先進(jìn)的技術(shù)和更加徹底的于術(shù)。為了避免合并癥的發(fā)生，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行精確操作。選擇性的采用YAG激光切除鼻息肉。出血少，病人痛苦輕，但不適用于嚴(yán)重的頑固性鼻息肉患者。對伴有支氣管哮喘和阿司匹林敏感的患者。也主張進(jìn)行徹底的鼻息肉切除水。

(2)糖皮質(zhì)激素的治療：近年來大量的資料證明糖皮質(zhì)激素有顯著療效。因?yàn)楸窍⑷馐潜乔坏某掷m(xù)件炎癥性疾病。任何徹底的手術(shù)均不能將鼻息肉的病因清除，只有采用糖皮質(zhì)激素和手術(shù)聯(lián)合治療，才能防止息肉的復(fù)發(fā)，并有利于嗅覺功能的恢復(fù)。采用糖皮質(zhì)激素治療，可使息肉明顯縮小或使小的息肉消失。為了避免皮質(zhì)類固醇的副作用，首先提倡應(yīng)用鼻噴劑行局部的糖皮質(zhì)激素治療。目前亦主張采用局部用藥期間口服或肌注以達(dá)到加強(qiáng)治療的目的。口服強(qiáng)的松30～40mg，3～7d為1個療程，然后遞減口服量，以后采用鼻內(nèi)吸入BDP或Fluticasone等維持治療。亦行人認(rèn)為鼻內(nèi)注射較肌內(nèi)注射的效果更好。將糖皮質(zhì)激素注射到下鼻甲，而不注入鼻息肉內(nèi)，可使鼻息肉體積明顯減少。作為鼻息肉病，而只是皮質(zhì)類固醇依賴性疾病，單純的手術(shù)治療是不可能根治的。對于嚴(yán)重而廣泛的鼻息肉，亦不能只依靠糖皮質(zhì)激素治療。正確的治療原則是：對于初發(fā)的息肉，單純采用鼻內(nèi)吸入糖皮質(zhì)激素；對較大的息肉，可加用口服，肌注或鼻內(nèi)注射，然后應(yīng)用鼻內(nèi)吸入治療，可使部分病人免除手術(shù)治療。對嚴(yán)重的病例接受糖皮質(zhì)激素治療后再行手術(shù)治療，于手術(shù)后堅(jiān)持半年至1年的局部吸入治療，雖然不能完全阻止復(fù)發(fā)，但可以在較長時間內(nèi)避免復(fù)發(fā)。為了避免鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素引起的視力障礙并發(fā)癥，應(yīng)在注射前應(yīng)用血管收縮劑、注射針頭應(yīng)細(xì)、射入前應(yīng)抽吸無回血。在行鼻息肉囊內(nèi)注射時應(yīng)防止注入鼻中隔和中鼻甲。在注入糖皮質(zhì)激素混懸液時，不主張混入局麻藥或血管收縮劑，以避免顆粒的團(tuán)集。另外，選用的藥液以顆粒細(xì)小較安全，直徑應(yīng)該少于10um。此外，不應(yīng)對鼻息肉病采取單純的手術(shù)觀點(diǎn)，而忽視了免疫學(xué)的治療。

[1]董震,趙秀杰,楊占泉.鼻息肉的皮質(zhì)類固醇治療[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,1996,10(4):246～248.

[2]陶澤璋,孔勇剛,肖伯奎,等.全身應(yīng)用激素對鼻息肉組織中粒細(xì)胞浸潤和轉(zhuǎn)化生長因子β1表達(dá)的影響[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003,17(8):474～475.