方瑩

(浙江省平湖市第一人民醫(yī)院病理科 浙江平湖 314200)

1 臨床表現(xiàn)

本病臨床表現(xiàn)不具特異性,但與病變范圍及病程有關(guān),以鼻部癥狀最常見。首發(fā)癥狀常為鼻塞、流稀黃水樣涕,病人誤以為“感冒”、“鼻炎”而未引起注意。后期出現(xiàn)持續(xù)鼻塞、血涕、鼻臭、頭痛等,很多病人至此就診。病情進一步發(fā)展,常有一個以上病變部位受累,可因累及鼻旁各部位而出現(xiàn)咽痛、面部腫脹、鼻咽部腫塊等。全身癥狀常有發(fā)熱,一般在38℃以上,伴體重下降、疲倦等。部分病人可出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合癥,以發(fā)熱、全血細(xì)胞減少、骨髓中出現(xiàn)吞噬血細(xì)胞的組織細(xì)胞及肝功能迅速衰竭為特點,是病人死亡的一個重要原因。局部形成潰瘍或肉芽樣新生物是最常見體征,一般頸部淋巴結(jié)無腫大。輔助檢查患者血紅蛋白及白細(xì)胞總數(shù)大多正常。血沉中度或明顯增快,平均值可達64.4mm/hr。IgG升高明顯。腎功能和尿常規(guī)正常。CT掃描僅對判斷腫瘤的解剖位置和累及范圍有幫助。腹部B超大多正常,少數(shù)病人出現(xiàn)肝、脾大。

2 病理學(xué)特征

2.1 大體形態(tài)

局部檢查,早期常于下鼻甲或鼻中隔見粘膜充血、水腫、增厚、粗糙不平;進而形成結(jié)節(jié)狀或肉芽樣新生物;表面糜爛、壞死、潰瘍、結(jié)痂;后期呈進行性破壞,可致鼻中隔、硬腭穿孔,鼻外形改變。

2.2 組織學(xué)特征

幾乎所有病例均有不同程度的凝固性壞死,典型者呈帶狀或區(qū)域性分布;多種炎細(xì)胞浸潤伴小血管增生,形成所謂肉芽腫樣背景。異形淋巴樣細(xì)胞(ALC)散在或彌漫分布。ALC大小不一,多數(shù)病例以中、小型細(xì)胞混合為主(直徑<10μm);核常呈明顯多形性,扭曲或不規(guī)則,染色程度不一,分裂相常見。小ALC胞漿較少或裸核樣。大、中型ALC胞漿多少不等,大多數(shù)胞漿染色較淡或透亮,細(xì)胞核位于透亮的胞漿中。鄰近潰瘍及組織壞死處可見小血管纖維素樣壞死及血管炎。部分病例可伴有ALC聚集并浸潤、破壞血管壁,致使小動脈管壁增厚,管腔狹窄,形成所謂“血管中心性生長模式”和“血管浸潤和損毀”,多位于較深部瘤組織內(nèi)。少數(shù)病例觀察到腺體及粘膜上皮內(nèi)ALC浸潤—“親上皮”現(xiàn)象。少數(shù)病例還可伴有粘膜鱗狀上皮的癌樣增生,伸入上皮下間質(zhì)內(nèi)形成上皮細(xì)胞巢,具有一定異型性,易與癌混淆。

2.3 表型特征

(1)CD3表達：CD3陽性表達能否肯定ALC的T細(xì)胞起源？既往認(rèn)為,CD3—包括用于冰凍切片的單克隆Leu4和用于石蠟切片的多克隆CD3—是T淋巴細(xì)胞特異性抗體,CD3陽性細(xì)胞代表的就是T淋巴細(xì)胞。更多學(xué)者認(rèn)為,確實有Leu4(CD3)、CD56雙陽性細(xì)胞以及Leu4 (CD3)、EBER1/2雙陽性細(xì)胞存在,CD3胞漿陽性細(xì)胞代表的是腫瘤細(xì)胞,胞膜陽性則為反應(yīng)性淋巴細(xì)胞。

(2)NK細(xì)胞相關(guān)抗原表達：常用NK細(xì)胞標(biāo)記抗體包括CD56、CD16和CD57,由于CD57常缺失,CD16表達報道不一致,因而CD56常被當(dāng)作更可靠的NK細(xì)胞標(biāo)記來使用。CD56是大小為140kDa的神經(jīng)細(xì)胞粘附分子(NCAM)的異構(gòu)體,屬于Ig超家族成員,具有親同源性質(zhì)。CD56在惡性淋巴瘤中表達并不常見,一旦表達,則幾乎排除了B細(xì)胞淋巴瘤的可能并有定位于鼻、鼻咽區(qū)域的傾向。CD56也不具有疾病特異性,可在其他造血系統(tǒng)腫瘤中表達,例如急性髓細(xì)胞性白血病、漿細(xì)胞性骨髓瘤;CD56還常常表達于軟組織起源的小圓細(xì)胞惡性腫瘤,例如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、小細(xì)胞癌等。

(3)EB病毒相關(guān)產(chǎn)物表達(EBER1/2、LMP-1)：EBER1/2是EBV編碼的小RNA,在EBV感染細(xì)胞中,EBER-1 可達一百萬個,遠遠超過感染細(xì)胞中EBV DNA的數(shù)量(拷貝數(shù)),與PCR、Southern blot技術(shù)相比,EBER1/2原位雜交更具靈敏性和特異性,陽性率達90%～100%;并且具有定位的優(yōu)點,易于建立被探測基因組與細(xì)胞的關(guān)系,目前已作為檢測EBV隱性(潛伏)感染的標(biāo)準(zhǔn)方法。LMP-1是EBV潛在膜蛋白抗原,存在于EBV潛在感染的細(xì)胞中。

3 診斷及鑒別診斷

根據(jù)臨床及病理的獨特表現(xiàn),一般來說,診斷本病不困難。但由于本病常發(fā)生大片壞死、繼發(fā)感染、肉芽組織增生,如果取材表淺,送檢組織較少時,散在分布的較小的 ALC容易被忽視而誤診為炎癥。因此,當(dāng)臨床特點及生物學(xué)行為提示惡性,無其他原因能夠解釋大量凝固性壞死和炎性肉芽組織增生時,有必要建議臨床醫(yī)師重取、多取較深部位病變組織,以免誤診、延誤治療;觀察切片時應(yīng)注意尋找中、小型ALC,以減少漏診。在轉(zhuǎn)移位置或放療后復(fù)發(fā)病例,腫瘤細(xì)胞往往出現(xiàn)形態(tài)改變,需要借助EBER原位雜交技術(shù)加以鑒別。

[1]劉仲奇,田勇泉.腫瘤基因組學(xué)研究中純化技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展[J].癌癥,2004(11).

[2]劉衛(wèi)平,李甘地,劉永惠,等.鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤-15年研究報道[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2000(2).