廖勁松 劉松 李小華 鄭煒

(湖南省臨湘市中醫(yī)院骨科 湖南 臨湘 414300)

椎弓根螺釘具備三維空間多種矯正力,使過去認為十分困難脊柱骨折的解剖復(fù)位成為可能。由于優(yōu)點顯著,近年來椎弓根螺釘系統(tǒng)已廣泛用于胸腰椎骨折。現(xiàn)對我科2005年10月至2008年10月采用椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定加人工顆粒骨及自體骨行360°植骨治療30例胸腰椎骨折患者取得的良好效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計30例,均為我院2005年10月至2008年10月采用椎弓根釘系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定加人工顆粒骨及自體骨行360°植骨治療的胸腰椎骨折患者。男18例,女12例,年齡22～53歲,平均(39±3.6)歲。致傷原因:14例為高處墜落傷,11例為車禍傷,另外5例為重物壓砸傷。骨折節(jié)段胸116例,胸127例,腰111例,腰26例。骨折類型按AO分類方式,A類14例,B類12例,C類4例。不全癱19例,全癱4例,無明顯神經(jīng)癥狀7例。手術(shù)距受傷時間2h～5d。

1.2 手術(shù)方法

全麻,俯臥位,常規(guī)消毒,以術(shù)前定位傷椎體表標(biāo)志為中心作后正中切口,顯露傷椎及其上下各一椎的棘突,椎板、關(guān)節(jié)突及橫突根部。若“人字嵴”明顯,最好采用“人字嵴”法選好進針點,或采用腰椎為上關(guān)節(jié)突外緣垂直線與橫突中點水平線交點,胸椎為上關(guān)節(jié)突下緣,橫突基底附近,關(guān)節(jié)中心外側(cè)約3mm處為進釘點,置入4枚椎弓根螺釘，安裝連接桿。根據(jù)椎體壓縮情況，撐開連接桿，C型臂透視,椎體復(fù)位良好后,對于椎管內(nèi)骨塊占位＞30%的常規(guī)行椎板開窗探查突向椎管的骨片復(fù)位情況。拆除一側(cè)撐開棒,經(jīng)該側(cè)椎弓根鉆孔;將人工顆粒骨及椎板、棘突碎骨塊用斯氏針植入椎體內(nèi),盡量填塞充分,植入椎體前方,裝上撐開棒,再同法植另一側(cè)。修整傷椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突,將人工骨顆粒及自體骨小骨塊植入關(guān)節(jié)間隙及周圍,連接橫桿。

2 結(jié)果

本組經(jīng)6～24個月隨訪,4例全癱患者神經(jīng)癥狀有2例改善,19例不全癱患者中,15例完全恢復(fù)正常工作及生活,4例部分恢復(fù),扶拐行走,生活尚可自理,攝X線片測定斷釘1例、復(fù)位高度丟失2例、感染1例。

3 討論

當(dāng)患者的胸腰椎骨折處于嚴重階段時,盡管能采取椎弓根螺釘穩(wěn)定以及復(fù)位的措施處理,但這些只是過程中的手段,實現(xiàn)植骨融合才是最終的治療目的[1］。椎體內(nèi)存在的被擠壓破壞的骨小梁系統(tǒng)會使椎體內(nèi)出現(xiàn)大小不一的空隙,形狀為“蛋殼樣”椎體。胸腰椎骨折通常需要做早期內(nèi)固定,可運用椎弓根釘系統(tǒng)手段實現(xiàn),這種固定具有較多的意義:促進椎管正常力線的恢復(fù),改善傷椎高度,消除脊髓和神經(jīng)根的遭受壓迫,有利于神經(jīng)功能的盡早恢復(fù)[2］。此外,對于避免脊髓和神經(jīng)根的繼發(fā)損傷也有著較大的積極作用。本次研究中,選用人工骨顆粒和自體骨塊行椎體植骨,對幫助前中柱的生物力學(xué)性能恢復(fù)效果明顯,可降低載荷的承擔(dān),這是決定內(nèi)固定成功的關(guān)鍵。

小關(guān)節(jié)突是胸腰椎椎間的唯一關(guān)節(jié),其在脊柱穩(wěn)定性中發(fā)揮了極為重要的作用。醫(yī)學(xué)資料顯示,小關(guān)節(jié)突承擔(dān)了30%的脊柱負荷,且小關(guān)節(jié)突關(guān)系著脊柱各個方向的活動[3］。對小關(guān)節(jié)突間進行植骨后能實現(xiàn)骨性融合,使得小關(guān)節(jié)在各個方向的活動受到限制。根據(jù)臨床資料來看,上橫突間椎骨發(fā)揮的作用常常是有限的,而脊柱后路融合的最佳部位是小關(guān)節(jié)突,這是因為小關(guān)節(jié)突有較高的植骨融合率。專家提出在椎體內(nèi)空隙發(fā)生骨愈合的概率極低,由于無法迅速重新建立前中柱的穩(wěn)定,保證后路內(nèi)固定負載的連續(xù)性,將造成內(nèi)固定失效以及矯正度丟失[4］。部分學(xué)者認判定引起后期復(fù)位丟失的原因是椎體骨折復(fù)位后殘留的骨缺損引起,認為經(jīng)椎弓根植骨至椎體來填充骨缺損,避免復(fù)位丟失,更加體現(xiàn)了植骨融合的作用[5］。

運用人工骨顆粒和自體骨碎塊混合植骨意義:(1)采用人工骨顆粒的橋接作用造成骨細胞完成骨的爬行替代更加方便,及時消除蛋殼樣變,盡早實現(xiàn)骨折椎體的穩(wěn)定,而椎體前柱的支撐使得內(nèi)固定的承受應(yīng)力大幅度降低,當(dāng)內(nèi)固定的承受應(yīng)力超過極限時引起疲勞斷裂。(2)混合植骨和骨水泥椎體成形術(shù)相比,具有安全性高、無放熱、親和性好、無副作用等優(yōu)點[6］。(3)可滿足大量植骨材料的要求,防止出現(xiàn)因取自體髂骨而造成供骨區(qū)出現(xiàn)疼痛等異常反應(yīng)。(4)對胸腰椎骨折實現(xiàn)椎弓根固定,需要對傷椎采取措施強化處理。

采用傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨能夠促進骨缺損的重建,盡快改善前柱的穩(wěn)定性,在避免內(nèi)植物固定失效中具有決定作用。對B類及C類骨折行小關(guān)節(jié)突植骨融合能加強脊柱的穩(wěn)定,減少因脊柱不穩(wěn)所帶來的并發(fā)癥。將人工顆粒骨與自體骨結(jié)合起來,可處理骨再生時骨傳遞性能和骨誘導(dǎo)潛力,防止出現(xiàn)植骨量不足。

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