姜樹中,施 娟,周永林

(江蘇省南通市第六人民醫(yī)院消化內科 226351)

奧美拉唑三聯(lián)療法聯(lián)合普洛爾對肝源性潰瘍的療效分析

姜樹中,施 娟,周永林

(江蘇省南通市第六人民醫(yī)院消化內科 226351)

目的觀察肝硬化患者消化性潰瘍的特點,探討小劑量普奈洛爾對肝源性潰瘍(HU)愈合的影響。方法將該院2005年1月至2008年12月消化內科門診及住院病例中明確診斷為HU患者121例隨機分為治療組(A組)61例及對照組(B組)60例。治療組給予奧美拉唑20 mg(每天2次,4周)+甲硝唑400 mg(每天2次,2周)+阿莫西林 1 000 mg(每天2次,2周)+普奈洛爾10 mg(每天3次,4周)。對照組(B組)給予奧美拉唑20 mg(每天 2次,4周)+甲硝唑400 mg(每天 2次,2周)+阿莫西林1 000 mg(每天2次,2周)。4周后隨訪,胃鏡復查,確定癥狀緩解率及潰瘍愈合情況。結果治療4周后兩組癥狀緩解率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組胃鏡復查潰瘍愈合例數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論小劑量普奈洛爾聯(lián)合奧美拉唑三聯(lián)療法有助于HU的愈合。

肝源性潰瘍;奧美拉唑;三聯(lián)療法;普奈洛爾

肝源性潰瘍(hepatogenic ulcer,HU)是指在肝硬化門脈高壓的基礎上發(fā)生的消化性潰瘍,HU出血是肝硬化門脈高壓非食道胃底靜脈曲張破裂出血的原因之一。流行病學調查發(fā)現(xiàn),我國社會人群消化性潰瘍的發(fā)病率為10%左右,而慢性肝病患者群中消化性潰瘍的檢出率明顯高于普通人群,約為普通人群消化性潰瘍的2～3倍。肝硬化門脈高壓被認為與消化性潰瘍密切相關[1-2]。南通地區(qū)是乙型肝炎、肝硬化高發(fā)地區(qū),HU是臨床常見消化道出血原因,屬難治性潰瘍之一。本研究旨在探討HU臨床特點及治療方法,為更好地指導臨床治療提供科學依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2008年12月本院消化內科門診及病房通過肝功能、B超、CT及胃鏡檢查明確為HU患者121例,其中男78例,女43例,年齡18～ 62歲,平均(45.45±10.82)歲。肝硬化診斷標準(同時具備以下3條):(1)典型臨床表現(xiàn);(2)肝功能異常;(3)B超、CT等影像學檢查依據(jù)。其中病毒性肝炎后肝硬化103例,酒精性肝硬化16例,血吸蟲性肝硬化2例。全部病例均在24～72 h內經(jīng)胃鏡檢查確診,胃鏡檢查同時行幽門螺桿菌(HP)檢查,以快速尿素酶試驗,C尿素呼氣試驗,血清HP抗體三者中2項陽性為HP陽性。A期潰瘍和HP陽性患者納入研究范圍,H、S期及HP陰性潰瘍者不納入研究范圍。所有受檢對象在進行胃鏡檢查前2個月未使用抗生素、NSAID類藥物、鉍劑、H2受體阻滯劑及質子泵抑制劑等,無糖皮質激素使用史。

1.2 研究方法 將121例患者隨機分成治療組(A組,61例)和對照組(B組,60例),兩組間年齡、性別無結構性差異。A組61例中48例以上腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn),給予奧美拉唑20 mg(每天2次,4周)+甲硝唑400 mg(每天2次,2周)+阿莫西林1 000 mg(每天2次,2周)+普奈洛爾10 mg(每天3次,4周),其中適當調整劑量,使心率下降25%為準,但最低心率不低于60次/分。B組60例中46例以上腹痛為主要臨床表現(xiàn),給予奧美拉唑20 mg(每天 2次,4周)+甲硝唑400 mg(每天2次,2周)+阿莫西林1 000 mg(每天2次,2周)。療程結束后隨訪,確定癥狀緩解情況,復查胃鏡確定潰瘍愈合情況。治療期間未服用其他抑酸及胃黏膜保護劑等治療消化性潰瘍的藥物。

1.3 結果判定

1.3.1 癥狀緩解以上腹部疼痛為觀察指標,無上腹疼痛者不納入統(tǒng)計。疼痛判斷標準分為4個等級,無痛感為0級;輕度疼痛但能忍受為1級;疼痛明顯不能忍受,睡眠受干擾為2級;疼痛劇烈需要用鎮(zhèn)痛藥物或采用強迫體位為3級。療程結束后癥狀消失或減輕一個級別以上為緩解。

1.3.2 療程結束后復查胃鏡,潰瘍至 H1～2期為愈合,潰湯減小1/2以上為有效,潰瘍減小小于1/2為無效。前二者之和為總有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結 果

2.1 癥狀改善情況 療程結束后兩組癥狀緩解率見表1。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)

表1 療程結束后患者癥狀緩解率(以疼痛緩解為觀察指標)

表2 復查胃鏡兩組患者潰瘍愈合情況

3 討 論

HU在臨床并不罕見,國內文獻報道為 13.6%～19.4%[3]。肝硬化易導致消化性潰瘍的主要原因與門脈高壓有關,門靜脈高壓可能導致肝硬化患者胃腸黏膜淤血,通透性增高,胃黏膜水腫,組織缺氧,使胃黏膜防御能力消弱,修復能力下降,引起HU,且難愈合。其他重要原因有:(1)門脈高壓時常伴高胃泌素血癥,可強烈刺激胃酸分泌,此外胃泌素持續(xù)升高,可使幽門括約肌張力降低,十二指腸液易倒流入胃,其中膽酸、溶血性卵磷脂、胰酶可損害胃黏膜屏障。(2)心理因素,肝硬化患者大多處在焦慮、憂郁或擔心的精神狀態(tài)下,這種精神狀態(tài)可通過內分泌作用誘發(fā)并導致潰瘍難以愈合。(3)HP感染,盡管有不同報道,但多數(shù)學者認為胃黏膜感染肝炎病毒后,其免疫狀態(tài)發(fā)生改變,易導致HP感染且難于清除[4-5],且HP感染是潰瘍發(fā)生及復發(fā)的重要因素之一。(4)肝功能減退,使得肝臟對組織胺、5-羥色胺等滅活減少,使胃酸分泌亢進和易形成腸源性內毒素血癥;內毒素是內皮素-1分泌增加的主要因素,內皮素-1升高不僅能使組織缺血,而且造成進一步門脈高壓和循環(huán)高動力狀態(tài)[6]。(5)低蛋白血癥,維生素A吸收性障礙,使胃、十二指腸黏膜發(fā)生營養(yǎng)缺乏,代謝障礙,防御能力下降。以上諸多因素是導致肝硬化患者消化性潰瘍發(fā)病率明顯升高的原因,且多發(fā)性胃潰瘍發(fā)病率高和常伴糜爛性胃炎,易造成出血、潰瘍不易愈合等。所以常規(guī)三聯(lián)療法處理門脈高壓因素存在HU難治愈的情況。

本研究在抑酸、抗HP治療(考慮克拉霉素肝臟毒性較大,三聯(lián)療法中改用甲硝唑+阿莫西林,以減小對肝功能的影響。)的基礎上聯(lián)合小劑量普奈洛爾治療HU,其在癥狀緩解上與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。但在潰瘍愈合方面,治療組愈合率及總有效率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,進一步證明了HU的形成和難治愈可能與門脈高壓有密切關系。肝硬化患者易發(fā)生感染,感染使機體處于應激狀態(tài),交感神經(jīng)過強沖動及兒茶酚胺分泌過多使內臟血管收縮。以上因素綜合作用,可使黏膜損傷,產生糜爛、潰瘍[7]。普奈洛爾為非選擇性β受體阻滯劑,可阻滯心臟β1受體,使心率減慢,降低心肌收縮力,降低心輸血量和內臟血流量從而降低門脈壓力。阻滯血管β2受體使α受體興奮性增高,內臟循環(huán)阻力增高使腸血流量減少,導致門脈壓力下降,以改善胃黏膜的淤血狀態(tài)。

通過以上研究發(fā)現(xiàn),造成HU難治的原因復雜,其中最主要原因可能與肝門靜脈高壓有關,在傳統(tǒng)抑酸、抗HP治療的同時聯(lián)合應用小劑量β受體阻滯劑降低門脈壓力,可明顯促進HU的愈合。

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Curative efficacy analysis of omeprazole triple therapy combined with proparnolol on hypatogenic ulcer

JIANG Shu-zhong,SHI Juan,ZHOUYong-lin

(Department of Gastroenterology,Vantong Sixth People′s Hospital,Natong,Jiangsu226351,China)

ObjectiveTo observe the characteristics of digestive ulcer in liver cirrhosis patients and to discuss the influence of small dosage of propranolol on hepatogenic ulcer healing.Methods121 cases of hepatogenic ulcer(HU)between January 2005 to December 2008 were randomly divided into two groups:the treatment group(A group,61 cases)and the control group(B group,60 cases).The treatment group was given omeprazole 20 mg twice daily(4 weeks)+metronidazole 400 mg twice daily(2 weeks)+amoxicillin 1 000 mg twice daily(2 weeks)+propranolol 10 mg 3 times daily(4 weeks).The control group was given omeprazole 20 mg twice daily(4 weeks)+metronidazole 400 mg twice daily(2 weeks)+amoxicilin 1 000 mg twice daily(2 weeks).After 4-week treatment,follow-up visit and gastroscope reexamination were performed.The symptom alleviation rate and ulcer healing status were evaluated and compared.ResultsThe symptom alleviation rate after 4-week treatment had no statistical differenece between the two groups(P＞0.05).The case number in ulcer healing by gastroscope reexamination had statistical differnece between the two groups(P＜0.05).ConclusionSmall dosage of propranolol combine with omeprazole triple therapy is helpful to hepatogenic ulcer healing.

:hepatogenic ulcer;omeprazole;triple therapy;propranolol

R575.21;R573.1

A

1671-8348(2010)09-1104-02

2009-08-24

2009-09-28)

?臨床研究?