劉旭洲

（吉林省四平市愛(ài)齡奇（207)醫(yī)院骨科 吉林白城 137000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例70例，男性49例，女性21例，年齡24～91歲，平均52歲，其中摔傷33例，交通事故傷12例，暴力打傷15例，高空墜落傷10例，開(kāi)放傷損傷9例，合并臟器損傷3例，合并其他部位骨折13例，入院后除少數(shù)合并休克，其他臟器損傷病例外，多采用皮牽引或骨牽引，3～7d內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，臀下墊高，待麻醉效果充分后，消毒鋪無(wú)菌巾，取患側(cè)股骨大腿部外側(cè)切口，長(zhǎng)度約適中，顯露股骨上段及粗隆部，先行骨折復(fù)位，滿(mǎn)意后，于大粗隆下方2～3cm處，用骨鉆開(kāi)孔，安放導(dǎo)針角度定位器，選用135°經(jīng)骨孔放導(dǎo)針，確定頸干角及前傾角，鉆入3枚導(dǎo)針，“c”型臂X光機(jī)，透視確定導(dǎo)針是否在頭頸部中央。選取導(dǎo)針后，測(cè)量導(dǎo)針深度，選擇合適長(zhǎng)度的粗螺紋釘，調(diào)整組合絞刀長(zhǎng)度，套在導(dǎo)針上緩慢鉆入至粗螺紋釘長(zhǎng)度相同，退出絞刀，改用絲錐攻絲后，擰入粗螺紋釘，套入鵝頸套筒鋼板，沿股骨縱軸安放鋼板，依次擰入各枚螺釘固定鋼板擰入拉力螺釘尾釘。尾部加壓螺絲。

沖洗切口，留置引流，關(guān)閉切口，術(shù)后患肢行皮牽固定。次日即可坐起，48h撥除引流，3d指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌鍛煉，除粉碎性骨折，不穩(wěn)定性骨折及骨質(zhì)疏松者外，大多數(shù)病人3周后扶雙拐，離床活動(dòng)，極個(gè)別病人應(yīng)視具體情況而定,可延至8～10周后扶拐行走。

1.3 治療效果

切口絕大多數(shù)一期愈合，3例出現(xiàn)術(shù)后感染，后經(jīng)植皮術(shù)痊愈，此70例病人有62例得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)病人全部愈合，無(wú)骨不連病人，隨訪(fǎng)時(shí)間6～10個(gè)月，無(wú)髂內(nèi)翻畸形，無(wú)內(nèi)固定物折斷。1例因再次經(jīng)受外傷而出現(xiàn)釘板輕度退出，未脫落，行髂人字石膏固定保護(hù)下練功，8個(gè)月后骨折愈合，3例因后患內(nèi)科疾病，無(wú)法離床及功能鍛煉，合并褥癥等臥床合并癥，后經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理后及相應(yīng)治療后痊愈，但髂關(guān)節(jié)屈曲功能受限。

2 討論與體會(huì)

(1)加壓滑頭鵝頭釘（DHS）是由粗螺紋釘套筒鋼板尾部加壓螺絲及鋼板螺釘構(gòu)成，結(jié)構(gòu)牢固、不易折斷及發(fā)生髂內(nèi)翻畸形，負(fù)重練功時(shí)粗螺紋釘可沿套筒滑動(dòng)，對(duì)骨折端產(chǎn)生動(dòng)力性加壓使用，增加骨折不穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，術(shù)后不需外固定，早期離床活動(dòng)減少其他合并癥的發(fā)生。(2)手術(shù)適應(yīng)證:絕大多數(shù)股骨粗隆間骨折，不論是老年人或青壯年，只要患者全身情況允許都應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。合并復(fù)合傷的要進(jìn)行積極搶救治療。老年患者應(yīng)全面分析與慎重對(duì)待，作好內(nèi)科疾患的圍手術(shù)期治療，術(shù)中作好心電監(jiān)護(hù)與藥物治療，對(duì)心、腎、肺等功能不全，老年癡呆、神志不清、糖尿病、酮癥酸中毒嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病人不宜手術(shù)。

3 討論

股骨粗隆間骨折固定方法很多，近年來(lái)我院同時(shí)開(kāi)展了多根斯氏針，空心加壓釘，鱗紋釘，盤(pán)式外固定支架，麥?zhǔn)嚣Z頭釘及加壓滑動(dòng)鵝頭釘（DHC），加鎖髓內(nèi)釘（Gamma釘）治療，前3種方法均不具備防旋及加壓功能，術(shù)后不宜早期離床，不利于骨折愈合，外固定架雖有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但且存在抗內(nèi)翻能力差，起不到對(duì)骨折的牢固作用，且其體外裝置對(duì)病人的日常生活影響大，常易造成釘孔感染及皮下液化，并且由于螺紋釘影響股四頭肌收縮，造成患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，麥?zhǔn)嚣Z頭釘優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單并可以調(diào)節(jié)頸干角，缺點(diǎn)是牢固性差，易發(fā)生彎曲、折斷等，Gamma釘適用于各種類(lèi)型股骨粗隆間骨折，創(chuàng)傷小，出血少，但其費(fèi)用較高，不易為大多數(shù)患者接受，且此釘操作較復(fù)雜，通過(guò)髓腔穿釘，髓腔太窄的病人不能應(yīng)用，且需配備專(zhuān)用器械，及電視透視閉合穿釘設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員接受射線(xiàn)較多，加壓滑動(dòng)鵝頭釘（DHS）,通過(guò)股骨頸拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)作用，使骨折端加壓，同時(shí)套筒鋼板使股骨頸段與骨折遠(yuǎn)端連接固定，有效防止髖內(nèi)翻，術(shù)后早期離床活動(dòng)，有利于骨折愈合。

綜上所述，股骨粗隆間骨折手術(shù)治療內(nèi)固定方法很多，各有利弊，根據(jù)臨慶實(shí)踐，我們認(rèn)為加壓滑動(dòng)鵝頭釘是診療股骨粗隆間骨折較為下理想的方法。