魏淑屏

(湖北省十堰市鄖縣中醫(yī)院超聲科 湖北十堰 442500)

處女膜閉鎖是少女較常見的先天性生殖道畸形,又稱無孔處女膜。其發(fā)病原因是胚胎在發(fā)育過程中、終腎管最下端與泌尿生殖竇相連處未貫穿所致,臨床上較多見,青春期伴有經(jīng)血不能排除而潴留在陰道內(nèi),量多時(shí)局部壓力增高可于一側(cè)穹窿突向盆腔,查體盆腔可觸及包塊,每月有周期性腹痛[1～2]。大多數(shù)患者首次就診是外科或內(nèi)科,內(nèi)外科醫(yī)生往往根據(jù)其癥狀考慮闌尾炎、腸梗阻、腸痙攣、腹痛待查等急腹癥,而不會首先想到此病,待到超聲檢查結(jié)果出來時(shí)才明確診斷轉(zhuǎn)入婦科治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2例經(jīng)外院治療后轉(zhuǎn)入我院的患者,1例為少女,年齡14歲;1例為少婦,年齡20歲;平均年齡17歲。2患者均有周期性腹痛,本次疼痛加劇而就診。

1.2 儀器

采用百勝DU3彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)腹部探頭3.5～5.0MHz行婦科常規(guī)檢查。

1.3 方法

充盈膀胱后經(jīng)腹在恥骨聯(lián)合上做縱、橫、斜切觀察子宮的大小,附件區(qū)及盆腔等情況。

2 誤診病例介紹

2.1 病例一

患女余某,14歲,家住偏遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村,數(shù)月前因反復(fù)小腹墜脹痛、尿頻,急性發(fā)作就診于鄰縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。經(jīng)B超提示:子宮右后方見一大小約8.7cm×6.8cm囊性包塊,診斷為“盆腔囊腫”,擬行剖腹探查術(shù)?；颊呒覍倬芙^后而行保守對癥治療后緩解出院。1個(gè)月后因下腹再次疼痛3d而來我院就診。查體:T36.8℃、P80次/min、R20次/min、BP90/60mmHg;面黃肌瘦、神志清、精神較差,心肺聽診未聞及異常,腹平軟、肝脾未觸及、無移動性濁音、腸鳴音正常,臍平面下小腹有壓痛,無肌緊張和反跳痛。無月經(jīng)來潮史。婦科檢查:外陰發(fā)育呈幼女型尿道開口于前庭下方,無陰道,于盆腔可觸及約9.0cm×8.0cm包塊回聲,觸之疼痛加劇,雙側(cè)附件檢查不清。我院復(fù)查B超示:子宮形態(tài)大小未見異常,包膜完整,肌層回聲均勻,內(nèi)膜清晰,距子宮頸口處見范圍約5.5cm×5.0cm液性無回聲暗區(qū),向子宮右后方蔓延,于子宮后方一大小約8.6cm×7.3cm透聲欠佳的囊性包塊相連續(xù),邊界不清晰,包塊內(nèi)無回聲暗區(qū)間雜細(xì)密光點(diǎn)樣回聲。超聲提示:盆腔大量積液(結(jié)合病史考慮為經(jīng)血潴留)。治療方法:自尿道外口下方垂直進(jìn)針2cm后抽出粘稠咖啡樣積血,沿穿刺進(jìn)針方向作“+”字切口,慢慢引流出積血約400mL。3d后復(fù)查B超子宮附件及盆腔均未見異常,痊愈出院。

2.2 病例二

患女易某,20歲,因小兒麻痹癥致肢體行走不便,丈夫有輕微智障,結(jié)婚2年未孕。自訴婚后2年有夫妻性生活,但每次同房后均致外陰腫痛。有間斷再發(fā)性腹痛及肛門墜脹痛病史,無月經(jīng)史,發(fā)作時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所或鄉(xiāng)衛(wèi)生院對癥處理。1個(gè)月前患者又突發(fā)腹痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腸痙攣,給予解痙鎮(zhèn)痛對癥治療后緩解,但藥效過后疼痛加劇,伴尿頻、肛門墜脹痛加重2d來我院就診。查體:T37.2℃、P84次/min、R20次/min、BP116/78mmHg,急性痛苦病容,心肺聽診正常、未聞及雜音、濕音,肝脾未觸及,腸鳴音正常,下腹部壓痛。婦科檢查:外陰紅腫,大小陰唇發(fā)育正常,陰道外口處女膜飽滿呈紫褐色,未見篩孔。

肛門指診:于盆腔內(nèi)子宮右后方觸及囊性包塊、邊界不清、壓痛明顯,陰道后壁膨隆、張力增大宮頸觸及不滿意。超聲檢查:子宮前位、形態(tài)飽滿,體積增大,切面徑7.0cm×6.8cm×6.0cm,包膜完整,肌層回聲均勻、未見占位病變,宮腔及宮頸管內(nèi)均被液性無回聲暗區(qū)充填,從宮頸的前下方延伸至膀胱的后方見范圍約15.5cm×14.3cm“湖泊”無回聲暗區(qū),其邊界尚清晰,內(nèi)回聲雜亂不均,無回聲暗區(qū)內(nèi)間雜中等或回聲稍低的類實(shí)性塊狀回聲,形態(tài)不規(guī)則。CDFI:上述雜亂回聲內(nèi)及周邊僅見少許“星點(diǎn)”狀血流信號。超聲提示:子宮腔內(nèi)及盆腔異常雜亂回聲(結(jié)合臨床考慮:(1)處女膜閉鎖;(2)宮內(nèi)、盆腔內(nèi)大量積血。)臨床診斷:處女膜閉鎖。治療方法:在處女膜正中行“+”字切開,引流出膠狀樣陳舊性血液多達(dá)600mL及凝血塊。而后排尿正常、腹痛緩解,給予抗炎治療1周后復(fù)查B超示:(1)子宮附件未見異常;(2)盆腔內(nèi)未見占位病變。病人痊愈出院回家,跟蹤隨訪得知1年后生有一子。

3 結(jié)果

兩誤診病例均系農(nóng)村患者,1例為盆腔、陰道積血,1例為子宮腔、陰道、輸卵管、盆腔積血。2例經(jīng)血潴留均是生殖器發(fā)育異常引起,聲像圖均表現(xiàn)為積血部位無回聲液性暗區(qū),內(nèi)有細(xì)小光點(diǎn)回聲,其中1例內(nèi)可見中等或稍低回聲團(tuán)塊,最大范圍多達(dá)15～16cm,均經(jīng)手術(shù)證實(shí)并治療,切開處女膜后即有較粘稠的積血流出。處女膜閉鎖容易漏診、誤診,尤其是基層醫(yī)院醫(yī)生對該病的認(rèn)知能力不足、臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺,加上農(nóng)村醫(yī)療條件的匱乏、檢查手段及設(shè)備的落后,沒有詳細(xì)的詢問病史等是直接導(dǎo)致診斷和治療錯(cuò)誤的原因。

4 討論

處女膜閉鎖主要臨床表現(xiàn)是周期性下腹痛,月經(jīng)來潮后經(jīng)血不能排除積聚于陰道內(nèi)、量多時(shí)局部壓力增高而于一側(cè)穹窿突向盆腔,查體盆腔可觸及包塊。2例患者首次就診的醫(yī)院均是偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或小診所,而非正規(guī)的婦科,所以,常常誤診為闌尾炎、腸梗阻、腸痙攣或腹痛待查等急腹癥。其主要原因分析如下。

4.1 技術(shù)因素

接診醫(yī)生業(yè)務(wù)不精、臨床經(jīng)驗(yàn)不足,缺乏對疾病的認(rèn)識;盲目依賴輔助檢查,不加分析就作為診斷治療依據(jù);對婦科檢查缺乏正確認(rèn)識,片面認(rèn)為少女不宜婦檢;缺乏對癥狀的分析?；颊咧芷谛蕴弁醇又厥且?yàn)樽訉m內(nèi)膜脫落、增加了潴留經(jīng)血的容積,故發(fā)生疼痛,但未對此進(jìn)行認(rèn)真分析;超聲醫(yī)生僅憑有限的聲像圖特征表現(xiàn)就下結(jié)論,須知“異病同圖”,“同病異圖”時(shí)有發(fā)生。

4.2 非技術(shù)因素

責(zé)任心不強(qiáng),缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、服務(wù)態(tài)度差;醫(yī)療條件不足,設(shè)備落后(檢查手段受限)。

患者自身不配合。其心理狀態(tài)、體質(zhì)狀況、精神因素直接影響醫(yī)生對疾病的感覺(如上述病例二的少婦,自述有夫妻性生活史),在一定程度上誤導(dǎo)了醫(yī)生;隨著醫(yī)療服務(wù)的需求增強(qiáng),人們自身法律意識和維權(quán)意識也在不斷提高,各種原因引發(fā)的醫(yī)療糾紛均呈上升趨勢[3]。誤診往往會帶來不必要的手術(shù),給患者造成終生遺憾(曾有報(bào)道誤診而作子宮全切術(shù)的報(bào)道)[4],造成嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。以上2例雖未帶來嚴(yán)重后果,可誤診也給患者帶來很大的痛苦,拖延了時(shí)間、加重了病情。所以我們每位醫(yī)生都要認(rèn)真對待,從源頭上杜絕。選擇了醫(yī)生這個(gè)職業(yè),就要對得起醫(yī)生這個(gè)神圣的稱呼,我們面對的是生命,人道主義是根本、絲毫馬虎不得。為此我們必須要強(qiáng)化醫(yī)院管理、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范,是防范的根本措施[5];加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)、提高專業(yè)技術(shù)水平,是防范的關(guān)鍵;加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè),樹立醫(yī)務(wù)人員全心全意為病人服務(wù)的觀念,提高主動服務(wù)意識,將心比心的善待患者、善待生命。

[1]吳明英.未婚女性急腹癥214例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2002,5(5):472～473.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:278.

[3]靳清漢,裴麗昆,周芳坤.縣醫(yī)院門急診醫(yī)患糾紛分析及對策[J].中華醫(yī)藥管理雜志,2006,22:52～53.

[4]張煜華.處女膜閉鎖的超聲診斷[J].醫(yī)藥論壇雜志,2003(16):56.

[5]郭偉,陳鳳英.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85例醫(yī)療糾紛分析[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,2004,11(2):95～96.