王柳英

護理安全管理隱患分析及防范措施

王柳英

護理安全 隱患分析 防范措施

廣西中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院(柳州545001)

醫(yī)院面對的是病情復雜多變、生命垂危的各種疾病及遭受意外的人群，病情變化中交織著多種因素;患者及其家屬的法律保護意識明顯加強，而醫(yī)療法律尚不完善，護理安全覆蓋存在盲區(qū)，新的社會歷史條件呼喚護理安全服務。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須要走進安全服務新時代，開創(chuàng)護理安全新局面。人類對自身健康認識的提高以及社會對醫(yī)療服務質量的要求越來越高，安全質量管理成為當前醫(yī)院服務質量管理的主旋律[1]。

1 護理安全相關概念

1.1 護理安全定義 護理安全是指患者在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[2]。在這樣的背景下，護理安全的定義拓展為患者在整個治療過程中的身心始終處于接受治療與護理的良好狀態(tài)，并得到適當及時的治療和護理，未發(fā)生任何醫(yī)源性疾患，比較順利地達到預期的治療效果，從而重建健康。因此，護理安全已不僅是指護理活動中遵循操作規(guī)程，護理安全的范圍向整個住院過程、患者生理、心理等方面拓展。

1.2 護理安全的意義 護理安全是衡量醫(yī)院管理水平的重要標志，可以綜合地反映護理人員的工作態(tài)度、技術水平及管理水平。安全有效的護理可使疾病痊愈和好轉，而護理不安全因素則使病情向壞的方向轉化，還可帶來不良后果，如護理差錯或事故，不僅給醫(yī)院的形象和信譽造成負面影響，而且使醫(yī)院成本上升，增加患者的經(jīng)濟負擔和醫(yī)院額外開支，直接影響醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。

1.3 護理安全與護理風險的關系 護理風險是一種職業(yè)風險，是指可能會發(fā)生的護理危險。護理安全與護理風險有因果關系:護理風險意識低，護理風險系數(shù)高，護理安全系數(shù)低，反之，護理安全系數(shù)就高，護理安全保障可靠性大。因此，護理管理者要確保護理安全必須首先提高護理人員護理風險意識。

1.4 誤解性醫(yī)療糾紛(無醫(yī)療過失糾紛) 指雖然醫(yī)療服務提供者的醫(yī)療服務行為本無過失，或求醫(yī)者出現(xiàn)的醫(yī)療后果系疾病正常轉歸。但因求醫(yī)者或其家屬的認識和專業(yè)知識局限，或因醫(yī)務人員的解釋、態(tài)度等因素導致他們認為醫(yī)療后果系非正常的后果，從而要求醫(yī)療服務提供者承擔責任的行為。誤解性醫(yī)療糾紛是目前最常見的糾紛類型之一。醫(yī)患溝通障礙是最常見的原因之一。

1.5 護理安全盲點的概念 護理安全盲點是指在護理服務中出現(xiàn)的死角或管理中容易忽視的不安全因素。潛伏的隱患一旦出現(xiàn)就有可能釀成嚴重后果，帶來無法彌補的損失。因此，只有加強護理安全管理，做到防患于未然，才能確保護理安全，提高護理質量。

2 護理安全隱患分析

2.1 護理安全高要求與護理風險低意識的反差警示 目前醫(yī)護人員法律意識淡薄，缺乏預見醫(yī)療差錯事故發(fā)生的能力;忽視醫(yī)源性損傷。醫(yī)務人員關注的常常是疾病和損傷，使患者感到醫(yī)務人員更關心他們身旁的儀器而不是患者本身;護患糾紛明顯增多，尤其非醫(yī)療護理事故明顯多于醫(yī)療護理事故，護理風險和糾紛多呈正比。

2.2 法律意識淡薄 部分護理人員缺乏法律意識，不注重法律、法規(guī)的學習，如泄露患者的隱私，擅自公開患者的健康狀況資料或拿患者隱私開玩笑，造成患者的精神和心理傷害。

2.3 專業(yè)知識缺乏，技術操作不熟練 部分年輕護士缺乏?？评碚撝R，各種儀器操作不熟練，搶救時手忙腳亂;對各種儀器的參數(shù)不熟悉，導致觀察病情不到位。

2.4 工作態(tài)度不嚴謹，違反工作制度及操作規(guī)程 規(guī)章制度、操作規(guī)程、崗位職責是工作的指南，是護理安全的法寶。護士在工作中如不認真執(zhí)行各種護理工作制度、護理常規(guī)和操作規(guī)程，就容易出現(xiàn)差錯。

2.5 服務意識差，態(tài)度生硬 護理人員態(tài)度不好，解答問題語言生硬或不予解答，甚至與患者及家屬發(fā)生沖突;沒有與患者及家屬進行有效溝通，導致患者誤解、反感等;對患者觀察不到位，卻責怪家屬不會觀察。

2.6 護理文件未按規(guī)范書寫 執(zhí)行醫(yī)囑后不及時簽名及記錄執(zhí)行時間，或執(zhí)行時間不準確;護理記錄沒有能夠客觀、動態(tài)、連續(xù)反映患者情況，常常是記一些主觀的內(nèi)容，未體現(xiàn)觀察的重點、采取的措施及效果評價不按規(guī)范修改。

2.7 護理人員自身因素 從業(yè)人員的低齡化，護理經(jīng)驗的不足，安全預防意識不強，使年輕護士看不到安全隱患;護理管理人員的年輕化，導致安全管理經(jīng)驗缺失;在培養(yǎng)年輕護士的同時，對年輕護士的輪轉培養(yǎng)也給臨床帶來較多不安全的隱患。

2.8 護理人員缺編，壓力負荷過重 激烈的醫(yī)療市場競爭和護理專業(yè)的發(fā)展，使護士的職能逐漸擴充，患者及醫(yī)院管理者對護士的要求越來越高。而在護理人力不足，若遇患者增多或搶救危重患者，往往不能提供足夠的監(jiān)護。由于護士超負荷工作，使護士身心疲憊，工作質量下降，發(fā)生差錯的概率增加。

2.9 護理安全管理制度的缺失和不完整 對相關危險因素沒有分析和改進，較少從事故、差錯中尋找根本的原因，罰而不改;發(fā)生不安全事件后責任只落實到個人的做法，使當事人及當事科室采用消極態(tài)度應對，采取隱瞞等方式，使安全隱患不斷，最終導致更嚴重的差錯。

2.10 護理安全因素不斷延伸 近年來，從非護理人員操作不慎，如患者跌倒、監(jiān)護不力，院內(nèi)感染、病例卡遺失、醫(yī)療護理制度等所致的臨床護理安全糾紛上升趨勢看，護理安全因素在不斷放大，其中包括患者、護理人力資源、醫(yī)療護理技術、醫(yī)源性、藥物性、醫(yī)院衛(wèi)生學、醫(yī)療環(huán)境和設備、組織管理等因素。因此護理安全管理也擴展到了對患者、醫(yī)務人員、藥物、設備、組織機構體制與程序、法律意識等方面的缺陷原因的管理。護理活動中的諸多不安全因素必將導致更多的糾紛。最終矛盾集中反映到護理安全問題上。依法行護、依法治護、以法維醫(yī)，護理安全管理新理念勢在必發(fā)。

3 護理安全管理防范措施

3.1 健全制度保障護理安全質量 通過開展護理安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡工作，不斷建立健全各項護理工作程序和護理安全制度，護理部－科室護士長－科室監(jiān)控員三級護理安全網(wǎng)絡層層把關抓落實，形成了一個嚴密的監(jiān)控網(wǎng)絡體系，最大限度地減少了護理差錯、事故糾紛的發(fā)生[3]。護理管理者以完善護理安全制度為切入點，通過制訂?？谱o理安全防范制度、差錯事故管理報告制度、制訂差錯事故處理預案流程、護理差錯隱患自查登記制度、新藥信息傳遞制度，為護理安全質量打好扎實基礎。有護理專家將制度不健全等18項不安全隱患設計了不安全隱患評估報表。建立安全信息網(wǎng)絡和事故防控安全制度的必要性和重要性已在護理管理者中達成共識。

3.2 規(guī)范護理安全管理 醫(yī)院成立護理安全組織，高度重視防范護理差錯管理，將護理安全納入目標管理，護理部在護理質控中開辟安全專項檢查，以督導貫穿于常規(guī)工作。注重前饋控制，行使安全巡視檢查與教育指導職能，預防各種護理不安全事件的發(fā)生。把各種不安全的因素控制在實施護理措施之前，控制在護理技術操作之前，控制在下一次護理過程之前，消滅在本次護理過程之中，從而達到護理安全的目的，已成為護理界的共識。有文獻報道[4]日本國立熊本醫(yī)院設有事故防止委員會，重視事故邊緣的登記以便了解隱患，進行集中分析，找出防止事故的對策，教育組織護士討論分析，使護士對存在的隱患有共同認識。

3.3 實證分析尋找根源 中國臺灣和信腫瘤中心醫(yī)院在對待不良事件的處理中，采取根本原因分析(RCA)，以科學證據(jù)為基礎，針對分析所得問題進行品質改善計劃。這一方法有利于改善治標不治本的缺點，協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設計上的風險或缺點，而非將問題歸咎于某個人身上，并采取正確的行動，有利于護理安全從源頭抓起。日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會提出了SHEL事故分析模式;S指軟件部分，表示護士素質和能力，包括醫(yī)德素質、專業(yè)素質、技術素質、身體素質;H指硬件部分，即護士工作場所;E指臨床環(huán)境;L指當事人或他人。該模式涉及了控制安全護理的基本相關因素。有專家告誡管理者不但應及時研究當事人的原因，更應注重找出管理者存在的問題及護理質量管理體系的缺陷，分析主客觀因素。令整改及時到位，將考核業(yè)績與獎懲掛鉤。

3.4 強化護理安全教育、法制教育 增強法律意識、認清形勢，轉變觀念，有針對性地學習相關法律、法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度，牢固樹立“安全第一”和依法施護的觀念。護理規(guī)章制度是護理工作的規(guī)范、法寶，是行動的指南，其對護理工作和護理人員有一定的約束力[5]。因此，必須重點學習醫(yī)療護理有關規(guī)章制度及技術規(guī)范，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，強化責任，知法、守法，用法制來規(guī)范護理行為，將差錯消滅在萌芽狀態(tài)，為患者提供安全護理，使每位護士學法、知法、守法，學會用法律手段保護患者和自我保護，維護護患雙方的合法權益[6]。

3.5 護理安全文化形成 護理安全文化形成8個觀點:預防為主，安全第一，安全超前，安全是效益，安全是質量，安全也是生產(chǎn)力，風險最小化和安全管理科學化的觀點。3種意識:自我保護、保險防范和防患未然的意識被稱為護理安全文化的精髓。香港醫(yī)院管理局近年來大力倡導醫(yī)院護理安全文化，鼓勵護理人員談經(jīng)驗教訓讓大家分享，而不是批評懲罰，以使隱患不成為事實。采取這些措施后，有效地降低了醫(yī)療事故的發(fā)展，提高了醫(yī)療護理質量。

3.6 醫(yī)護人員職業(yè)防護受法律保護 職業(yè)安全是近年來醫(yī)務人員越來越關注的重要話題，而在我國往往重點偏重于怎樣發(fā)揮最大潛力，為患者提供最優(yōu)質服務，醫(yī)務人員的職業(yè)安全還是一個薄弱點，甚至是盲點。

3.7 建立護理安全質量評估體系 人們已經(jīng)意識到護理安全與護理效果兩者間的因果關系。護理安全管理是護理質量的生命線，是護理質量管理的重要內(nèi)容。但依法行護、依法治護、以法維護、知法、守法和護理安全管理新理念尚在萌芽階段。到目前為止，在護理安全質量管理上還沒有一套像護理質量一樣的系統(tǒng)評價指標體系。

4 小結

醫(yī)療護理安全直接關系到醫(yī)院和醫(yī)務人員自身安全，直接威脅患者安全，直接影響醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益，直接妨礙醫(yī)院內(nèi)部的保障系統(tǒng)正常運行;醫(yī)療護理糾紛主要源于疏于安全管理。護理安全將產(chǎn)生高質量的護理效果;通過以護理風險為核心的監(jiān)管框架，為護理安全管理找到最佳監(jiān)控與實現(xiàn)效率的結點。根據(jù)分析安全管理評估的信息來制定安全控制計劃和安排重點的監(jiān)控活動。警鐘長鳴，嚴于防范，消滅不安全的隱患在萌芽中，在護理實踐中用法律維護自身合法權益的同時必須擔負起法律責任，有效地保護患者的生命健康和安全。

[1]王云霞，張戰(zhàn)地，陸毅.門診部實施ISO9004－2.國際標準加強服務質量管理[J].護理管理雜志，2001，1(1):28－30.

[2]史自強，馬永祥，胡浩波，等.醫(yī)院管理學[M].上海:遠東出版社，1995:238.

[3]朱曉萍，萬偉潔，龔美芳.護理安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡的實施[J].護理研究，2005，19(8A):1483.

[4]盧雪梅.日本國立熊本醫(yī)院防范護理差錯事故的管理方法 [J].國外醫(yī)學:護理學分冊，2001，20(8):359 －396.

[5]左月然.護理管理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:53.

[6]常國華.強化風險防范意識提高護理安全質量 [J].家庭護士，2006，4(5B):52.

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