蔣旭 馬莉

(昆明醫(yī)學(xué)院2007級(jí)研究生 云南昆明 650031)

腹部大手術(shù)的患者由于疾病、術(shù)前禁食禁飲、腸道準(zhǔn)備、失血、手術(shù)操作、麻醉等因素以及由于手術(shù)的打擊引起的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng),毛細(xì)血管通透性增加,大量的液體滲透至組織間隙,這種細(xì)胞外液的大量移位即所謂的第三間隙效應(yīng)(the third space effect)或液體扣押(sequestration),導(dǎo)致腹部大手術(shù)患者在圍手術(shù)期普遍存在內(nèi)環(huán)境失衡尤其是電解質(zhì)失衡以及液體的絕對(duì)和相對(duì)不足,而且是以相對(duì)不足為主。這種液體絕對(duì)和相對(duì)不足,極易導(dǎo)致患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定,因此,此類患者圍手術(shù)期的液體治療就顯得非常重要。由于沒有靈敏、簡(jiǎn)單、客觀、有效的指征來確切表示容量復(fù)蘇足夠與否,目前臨床上液體治療最佳方案仍然是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。因此,研究者們一直在探索依據(jù)什么來進(jìn)行有效的液體治療,本文擬將對(duì)液體治療的現(xiàn)狀、評(píng)估方法及膠體滲透壓的意義作一綜述。

1 液體治療的現(xiàn)狀

在過去的幾十年中,圍術(shù)期液體治療的重點(diǎn)已經(jīng)歷多次重大改變。20世紀(jì)50年代,Moore[1]提出,采用限制性補(bǔ)液的觀點(diǎn),認(rèn)為術(shù)中應(yīng)激產(chǎn)生的代謝反應(yīng),可通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)和腎素-醛固酮系統(tǒng)的作用,引起水鈉潴留以維持體液平衡,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。之后,Shires等[2]通過核素稀釋法,觀察到不能用失血、排尿等原因來解釋的液體丟失量,即第三間隙丟失量,開始主張根據(jù)手術(shù)和創(chuàng)傷程度來決定第三間隙液體量的補(bǔ)充,以維持合適的血容量。然而進(jìn)入20世紀(jì)90年代,逐漸形成了個(gè)體化目標(biāo)液體治療的新觀點(diǎn)[3～4]。目前,隨著節(jié)約用血和輸血指征的廣泛實(shí)施,圍術(shù)期用血量顯著下降,輸液量明顯增加,對(duì)休克和大手術(shù)病人的液體復(fù)蘇更加受到日益重視,充分液體治療的重要性已被廣泛接受。有資料報(bào)告在美國(guó)每年大約有2400萬手術(shù),其中有1.5%的病人死亡,這些死亡病例中有80%死于液體治療不當(dāng)。Arieff[5]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后肺水腫的總發(fā)生率為7.6%,病死率為11.9%,而其中2.6%的病人術(shù)前并無其他疾病,并指出這些病人術(shù)后發(fā)生肺水腫、肺炎和呼吸衰竭,最可能是因圍手術(shù)期過多的血管內(nèi)容量。故液體治療最佳方案仍是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

2 液體治療的評(píng)估方法

判斷液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)以血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為基礎(chǔ),以糾正氧代謝紊亂、維持器官氧合和正常功能為目的[6]。傳統(tǒng)上以血壓、中心靜脈壓、心排出量等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及心率、尿量等作為液體治療充分的參數(shù)。這些指標(biāo)雖在實(shí)際救治中發(fā)揮著重要作用,但由于不能準(zhǔn)確的評(píng)估血容量,不能準(zhǔn)確評(píng)估組織灌注,不能準(zhǔn)確證明液體的過負(fù)荷或容量不足,還不能闡明液體復(fù)蘇的正確速率,所以部分病人上述指標(biāo)恢復(fù)正常以后,最終的復(fù)蘇效果仍不理想[7]。目前臨床上尚無直接、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)方法,因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估,以期做出準(zhǔn)確的判斷。于是人們對(duì)新的容量監(jiān)測(cè)手段進(jìn)行了探索,膠體滲透壓儀測(cè)量?jī)x的出現(xiàn)給了我們一個(gè)新的選擇。

3 滲透壓和血漿滲透壓的概念

3.1 滲透壓

滲透壓(osmotic pressure)指的是溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)類溶質(zhì)微粒通過半透膜對(duì)水的吸引力,其大小是由溶液中溶質(zhì)顆?？倲?shù)決定的,與溶液中溶質(zhì)種類和顆粒大小無關(guān)[8]。

3.2 血漿滲透壓

血漿滲透壓(plasma osmotic pressure)包括血漿晶體滲透壓和血漿膠體滲透壓。正常人血漿滲透壓約為300mmol/L(280～320mmol/L),相當(dāng)于770KPa。血漿晶體滲透壓(plasma crystal osmotic pressure)由血漿中晶體物質(zhì)所形成,如Na+、Cl-、葡萄糖、尿素等,Na+和Cl-占80%;血漿晶體滲透壓調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外水平衡,維持紅細(xì)胞正常形態(tài)。血漿膠體滲透壓(plasma colloid osmotic pressure,COP)由血漿中蛋白質(zhì)形成,調(diào)節(jié)血管內(nèi)外水平衡,維持血容量。由于白蛋白分子量較小(約為66000Da),數(shù)目較多(白蛋白>球蛋白>纖維蛋白原),因此成為決定血漿COP的主要因素。白蛋白是所有可溶性蛋白中唯一一種不能穿透毛細(xì)血管壁的蛋白。血漿COP的75%～80%靠白蛋白維持[9]。約為1.3mmol/L,相當(dāng)于3.3KPa或25mmHg[8]。

4 血漿COP的生理作用

細(xì)胞膜是體內(nèi)的一種半透膜,它將細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液隔開,K+、Na+等離子物質(zhì)不易自由通過,因此,晶體滲透壓對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)外水分的相對(duì)平衡起著重要作用。毛細(xì)血管壁也是體內(nèi)的一種半透膜,但它與細(xì)胞膜不同。毛細(xì)血管壁可以讓低分子量物質(zhì)如水、葡萄糖、尿素、氫基酸及各種離子自由透過,而不允許高分子蛋白質(zhì)通過。所以,晶體滲透壓對(duì)維持血液與組織間液之間的水鹽平衡不起作用。如果由于某種原因造成血漿中蛋白質(zhì)減少時(shí),血漿的COP就會(huì)降低,血漿中的水通過毛細(xì)血管壁進(jìn)入組織間液增加,致使血容量降低而組織液增多,這是形成水腫的原因之一。由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膠體數(shù)目,所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。因?yàn)榫w物質(zhì)不能自由通過細(xì)胞膜,而可以自由通過有孔的毛細(xì)血管,因此,晶體滲透壓僅決定細(xì)胞膜兩側(cè)水份的轉(zhuǎn)移;蛋白質(zhì)等大分子膠體物質(zhì)不能通過毛細(xì)血管,決定血管內(nèi)外兩側(cè)水的平衡。血漿COP是對(duì)抗血漿中水分從血管內(nèi)移到血管外的一種牽制力,正常生理狀態(tài)下,COP對(duì)穩(wěn)定血容量、預(yù)防組織水腫起重要作用[8]。COP也是生成組織液的有效濾過壓(effective filtration pressure,EFP)中的重要組成部分,是使組織間液從毛細(xì)血管靜脈端滲回血管內(nèi)的主要力量。正常情況下血漿和組織間液是處于動(dòng)態(tài)平衡的,EFP=(毛細(xì)血管血壓+組織液COP)-(血漿COP+組織液靜水壓),在毛細(xì)血管動(dòng)脈端,有效流體靜壓=(毛細(xì)血管動(dòng)脈端血壓-組織間液流體靜壓)>有效COP=(血漿COP-組織COP),組織間液在此形成;在毛細(xì)血管靜脈端,有效COP>有效流體靜壓,組織間液在此回流入血。在組成EFP的4個(gè)因素中,毛細(xì)血管血壓和血漿COP是關(guān)鍵因素。通過組織液的生成和回流,參與了血液和組織細(xì)胞間的物質(zhì)交換,保持了血管內(nèi)外液體分布的平衡和血漿蛋白濃度的穩(wěn)定。

5 血漿COP的測(cè)定方法

5.1 間接運(yùn)用公式進(jìn)行計(jì)算

由于血漿COP主要由血漿蛋白(白蛋白、球蛋白及纖維蛋白原所產(chǎn)生),閻道杰等[10]提出以下2個(gè)公式:白蛋白(g/L)×0.554+球蛋白(g/L)×0.143=25-27mmHg;總蛋白(g/L)×0.4-1.0=COP值(mmHg)正常血漿膠體滲透壓25～28mmHg。低于25mmHg為低滲壓,高于28mmHg為高滲壓。

5.2 應(yīng)用滲透壓儀直接測(cè)量

在我國(guó)目前臨床應(yīng)用的COP儀有2種。一種是美國(guó)Wescor442OCOP儀,一種是德國(guó)的BMT923COP儀。它們的共同特點(diǎn)是測(cè)量方法比較簡(jiǎn)單,比計(jì)算值更加迅速,且操作和維護(hù)都十分方便省事。這兩種儀器為醫(yī)院的急診室和外科手術(shù)室提供了更簡(jiǎn)單,精確的測(cè)量COP的方法。它們的工作原理是使用對(duì)蛋白質(zhì)分子具有選擇性的膜和一個(gè)置于滲透壓儀樣品池的靈敏壓力傳感器來測(cè)量。傳感器的輸出信號(hào)被放大,并且直接轉(zhuǎn)換成壓力單位,顯示在LCD上,可方便的讀數(shù)。

6 血漿COP測(cè)定的臨床應(yīng)用

臨床上常用血漿COP來監(jiān)測(cè)評(píng)估病人的液體治療效果。尤其是失血性休克或感染性休克病人的液體治療,還用于指導(dǎo)心臟手術(shù)體外循環(huán)預(yù)充液的配制、預(yù)防肺水腫或組織水腫的發(fā)生。在肝臟疾病圍術(shù)期,尤其是肝移植手術(shù)圍術(shù)期血漿COP的監(jiān)測(cè),為維持危重患者圍術(shù)期循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定提供可信的臨床依據(jù)。血漿COP可以作為肺水腫和危重疾病死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)。孫友文等[11]研究表明,血漿COP與中心靜脈壓之間有相關(guān)性,推測(cè)血漿COP與容量狀態(tài)之間也有相關(guān)性,但不如CVP直接、客觀、準(zhǔn)確。而它對(duì)評(píng)估循環(huán)血容量的恢復(fù)更有幫助。

血漿COP是對(duì)抗血漿中水分從血管內(nèi)移到血管外的一種牽制力,正常生理狀態(tài)下,COP對(duì)穩(wěn)定的血容量、預(yù)防組織水腫起重要作用。COP也是生成組織液的有效濾過壓(effective filtration pressure,EFP)中的重要組成部分,是使組織間液從毛細(xì)血管靜脈端滲回血管內(nèi)的主要力量。隨著COP儀的廣泛應(yīng)用,為我們提供了更簡(jiǎn)單、更精確、更迅速、更方便省事的測(cè)量COP的方法,為指導(dǎo)腹部大手術(shù)患者的液體治療提供了新的思路。

7 總結(jié)

圍手術(shù)期患者血漿COP的測(cè)定在臨床中應(yīng)用越來越普遍。人們不僅在心臟病患者圍手術(shù)期廣泛運(yùn)用血漿COP的測(cè)定,用以監(jiān)測(cè)評(píng)估病人的液體治療效果,指導(dǎo)心臟手術(shù)體外循環(huán)預(yù)充液的配制、預(yù)防肺水腫或組織水腫的發(fā)生。還有人對(duì)肝移植手術(shù)圍術(shù)期血漿COP的監(jiān)測(cè)做了進(jìn)一步研究,以便為維持危重患者圍術(shù)期循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定提供可信的臨床依據(jù)。隨著血漿COP的測(cè)定在臨床中更廣泛的應(yīng)用,可能在包括指導(dǎo)腹部大手術(shù)患者的液體治療在內(nèi)的各臨床領(lǐng)域有著更廣闊的應(yīng)用前景。

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