楊紅飛

(大理學(xué)院附屬醫(yī)院 云南大理 671000)

對各種原因?qū)е碌男呐K瓣膜病變,心臟瓣膜置換手術(shù)是一種有效的治療方法,心臟瓣膜置換手術(shù)可解除瓣膜狹窄或反流,改善血液動力學(xué),長期改善心功能[1],加強(qiáng)圍手術(shù)期處理可減少并發(fā)癥的發(fā)生和降低死亡率?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年2月至2009年12月,我科收住心臟瓣膜置換術(shù)患者27例,其中男7例,女20例。年齡34～59歲。病程2個月～18年,其中風(fēng)濕性心臟病16例,退行性瓣膜病3例,先天性心臟病8例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

(1)心理護(hù)理:關(guān)心體貼患者,真誠的和患者交流,幫助患者認(rèn)識到疾病的病因,不手術(shù)的危害性以及手術(shù)的必要性。讓病人與同類手術(shù)后恢復(fù)良好的患者接觸、交流。消除其焦慮|恐懼心理。同時做好患者及家屬的術(shù)前健康宣教工作,以取得患者及家屬的配合。(2)提供安靜、整潔、舒適的環(huán)境,保證病人充分休息。遵醫(yī)囑給增強(qiáng)心肌收縮力藥物或擴(kuò)血管藥物,改善心臟功能。做好備皮、備血準(zhǔn)備。(3)遵醫(yī)囑術(shù)前30min肌注嗎啡10mg,東莨菪堿0.3mg降低心率,擴(kuò)張血管,減少氧耗。

2.2 術(shù)后護(hù)理

(1)維持循環(huán)功能穩(wěn)定:①持續(xù)動脈血壓監(jiān)測,根據(jù)病情補(bǔ)充的血容量,血壓是衡量循環(huán)功能的重要指標(biāo)之一,是心血管術(shù)后監(jiān)測循環(huán)功能的重要指標(biāo)?；颊咝g(shù)畢返ICU即刻進(jìn)行持續(xù)動脈血壓監(jiān)測,嚴(yán)密觀察血壓變化,同時密切觀察出血量、心率、CVP,尿量變化及未稍循環(huán)等,根據(jù)病情補(bǔ)充充足的血容量。補(bǔ)充血容量首先用剩余機(jī)血,其次全血血漿,血漿代用品等。當(dāng)患者CVP在10cm H2O以上,心率100次/min以下,平均動脈壓75mmHg左右,末梢溫暖、尿量充足者,一般表示血容量已補(bǔ)足[2]。②微量泵泵注血管活性藥物的護(hù)理。心臟手術(shù)患者由于心功能、麻醉、手術(shù)等影響,常常規(guī)應(yīng)用多巴胺或腎上腺素維持血壓,使用硝普鈉或硝酸甘油擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷。血管活性藥物一般根據(jù)體重計(jì)算藥量,將血管活性藥物[3mg×體重(kg)]加入5%葡萄糖溶液至50mL靜脈泵注,根據(jù)病情增減濃度。微量泵上應(yīng)標(biāo)明藥名、劑量、體重、配制時間。硝普鈉避光使用,每4～6小時更換。血管活性藥物禁止與輸血、輸液、測中心靜脈壓及其它藥管道混用。泵注速度恒定,避免意外中斷或加快,使患者血壓波動。根據(jù)病情,血壓水平調(diào)節(jié)藥物用量。③維持體液平衡,密切監(jiān)測電解質(zhì)變化血壓穩(wěn)定,嚴(yán)格控制靜脈補(bǔ)液量,以減輕心臟負(fù)擔(dān),消除組織間水腫,改善心肺功能。靜脈輸液速度應(yīng)均衡,絕對不能超速、超量。精確掌握出入量,量出為入。定時監(jiān)測電解質(zhì)變化,保持血鉀在4.5～5.0mmol/L之間,血鈣2.25～2.75mmol/L,防止電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致心律失常。(2)呼吸的監(jiān)護(hù):術(shù)后早期使用機(jī)械鋪助通氣,維持氧供與氧耗平衡。嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo),根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。對人工氣道的管理要遵守“無菌、無創(chuàng)、快速有效”原則[3]。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸動度等?；颊哐簞恿W(xué)穩(wěn)定,自主呼吸有力及早拔除氣管插管,減少不良刺激及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.3 并發(fā)癥的觀察及處理

(1)大出血及心包填塞:術(shù)后密切觀察心包縱隔引流量顏色。定時擠壓引流管,及時發(fā)現(xiàn)大出血傾向。引流液多,成人＞300mL/h,且顏色鮮紅,可能胸腔內(nèi)有活動性出血,及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。密切觀察引流管內(nèi)是否有凝血塊形成。如引流液突然明顯較前減少或引流不暢,經(jīng)擠壓引流管無效,同時伴有心率增快,血壓進(jìn)行性下降,CVP持續(xù)增高,煩燥不安應(yīng)警惕急性心包填塞發(fā)生,應(yīng)及時開胸探查止血。(2)低心排出量綜合征:血壓及中心靜脈壓的變化是衡量低心排的重要指標(biāo),尿量是反應(yīng)低心排的敏感指標(biāo),未梢循環(huán)常提示低心排的發(fā)展趨勢[4]。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量、未稍循環(huán)的變化,準(zhǔn)確記錄每小時出入量,保持出入平衡,保證充足的血容量,避免加重心臟負(fù)擔(dān)。(3)心律失常:有研究[5]報(bào)道,瓣膜術(shù)后室性心律失常發(fā)生率為10%～58%,以室性早博多見,可誘發(fā)室顫。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心律,心率及心電圖變化。電解質(zhì)變化,特別是血鉀對心律,心率影響極大,應(yīng)注意電解質(zhì)和血?dú)夥治鲎兓?。出現(xiàn)心律失常時,迅速查找并糾正誘因。必要時監(jiān)督起博器應(yīng)用。

[1]阮堅(jiān)麗,邵沖,謝永明,等.心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)護(hù)(附52例分析)[J].中國血液流變學(xué)雜志,2007,12(4):285.

[2]徐宏耀,吳信.心臟外科監(jiān)護(hù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:81.

[3]張春桂,高娟玲,何碧姣,等.心臟瓣膜置換術(shù)肺部感染相關(guān)因素分析及護(hù)理對策[J].護(hù)理研究,2008,22(10):2765.

[4]陳朝紅.心臟瓣膜置換術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(10):31.

[5]石琴,張波,張維青.心臟惡病質(zhì)綜合征瓣膜置換術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(4):23～24.