農光耀

(廣西武鳴縣人民醫(yī)院耳鼻喉科 廣西 武鳴 530100)

鼻內鏡下鼻竇手術后鼻腔粘連的分析及治療

農光耀

(廣西武鳴縣人民醫(yī)院耳鼻喉科 廣西 武鳴 530100)

目前鼻內鏡下鼻竇手術是慢性鼻竇炎、鼻息肉的主要治療手段之一,對38(46側)例鼻內鏡下鼻竇手術后發(fā)生鼻腔粘連的原因進行分析,采取有效的治療方法,解除鼻腔粘連,提高臨床治愈率 。

鼻內鏡技術 鼻竇炎 鼻腔粘連

目前鼻內鏡下鼻竇手術是慢性鼻竇炎、鼻息肉的主要治療手段之一,治療有效率達到90%以上,臨床上已廣泛采用,但鼻內鏡手術后發(fā)生鼻腔粘連的問題也引起人們的關注?？偨Y我科7年來行鼻內鏡下鼻竇炎手術336例,對術后鼻腔粘連38(46側)的原因及處理方法進行探討,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2003年1月至2009年10月收治的慢性鼻竇炎患者336例,其中男性189例,女性147例,年齡8歲～75歲,平均年齡(39.5±10.5)歲,病程1～30年,平均病程(12.5±5.8)年。所有患者均有長期鼻塞、流膿涕、頭痛等臨床癥狀,術前均行鼻內鏡檢查及鼻竇冠狀位及軸位CT掃描。所有患者診斷及臨床分期、分型均參照1997年?？诒强茣h制定的“?？跇藴省盵1],Ⅰ型147例,其中Ⅰ型Ⅰ期39例,Ⅰ型Ⅱ期48例,Ⅰ型Ⅲ期60例;Ⅱ型171例,其中Ⅱ型Ⅰ期57例,Ⅱ型Ⅱ期68例,Ⅱ型Ⅲ期46例;Ⅲ型18例。

1.2 方法

采用全麻氣管插管,手術全用Messereklinger基本術式,有鼻息肉者先予清除,根據CT影像學的指示,切除鉤突及篩泡并開放密度高的鼻竇,I型例作前篩和/或上頜竇自然口、額竇開放術,同時盡量保存好鼻腔黏膜功能;II型病變例作鼻息肉切除和全篩、上頜竇自然口、額竇開放術或全鼻竇開放術,III型例作全鼻竇開放術。術后48h取出填塞物,并用善邦通鼻腔沖洗劑沖洗鼻腔,2～3次/d。

2 結果

本組病例中發(fā)生粘連38例,其中8例發(fā)生雙側粘連。鼻腔粘連部位以中鼻甲與鼻腔鼻竇外側壁粘連最多為17例,占總粘連例數44.7%;篩竇腔粘連封閉5例;上頜竇自然開口粘連、閉鎖3例;中、下鼻甲與鼻中隔粘連5例;中鼻甲下緣與下鼻甲上緣粘連2例;鼻中隔與上頜骨額突部位粘連6例。處理方法:中鼻甲與鼻竇鼻腔外側壁粘連、篩竇腔粘連封閉及上頜竇自然開口粘連者,用切鉗切斷粘連部位,剝離子將中鼻甲向內移位,將篩竇和上頜竇開口處增生粘連組織咬除,使篩竇口和上頜竇開口通暢,用四環(huán)素可的松油紗條或高分子止血棉填塞,48h取出,局部噴伯克納和善邦通鼻腔沖洗劑沖洗鼻腔,定期復查換藥,換藥期間再粘連者,及時處理;中、下鼻甲與鼻中隔粘連中及鼻甲下緣與下鼻甲上緣粘連者,用中鼻甲剪剪開或用鼻中隔剝離子鈍性剝開粘連部位,然后用四環(huán)素可的松油紗條或剪適當厚薄的高分子止血棉填塞隔離粘連面,2～3d更換1次。鼻中隔與上頜骨額突部位粘連者用下鼻甲剪剪開或用鼻中隔剝離子鈍性剝開粘連部位,然后剪一大小合適的高分子止血棉置入剪好的橡膠指套內放入已分離的術口內,濕水使之膨脹,72h取出。其中2例鼻中隔偏曲較重者反復粘連,行鼻中隔偏曲矯正術后粘連解除。經過粘連的處理所有病例觀察隨訪6～12個月,粘連全部解除,鼻部不適癥狀消失。

3 討論

慢性鼻竇炎手術的目的首先要解除鼻道竇口復合體處的阻塞,保證其通氣和引流通暢,炎癥方能自然消退,傳統(tǒng)手術治療效果欠佳,鼻內鏡手術(ESS)是鼻外科手術的突破性進展,正逐步取代傳統(tǒng)的鼻腔、鼻竇手術。近年來臨床實踐中發(fā)現術后鼻腔粘連而造成的各竇口再封閉,已成為術后復發(fā)的主要原因之一,處理術腔粘連可使已開放的中鼻道及各鼻竇口獲得良好的通氣和引流,使黏膜恢復正常。馮善頂等[2]統(tǒng)計1997年北京同仁醫(yī)院鼻內鏡術后1213例的隨訪結果,術腔粘連發(fā)生率在手術后2～6周為40.0%。鼻腔粘連是鼻內鏡手術后的主要并發(fā)癥,也是復發(fā)的主要原因之一,發(fā)生率6%～7%。粘連發(fā)生的原因相當復雜,與鼻腔狹窄、黏膜愈合功能不良,術腔感染及肉芽組織過度增生,術后中鼻甲漂移、換藥不及時和處理不當等均有關聯。本組病例粘連多發(fā)生于中鼻甲與鼻腔外側壁,中鼻甲與鼻腔外側壁發(fā)生粘連分別與中鼻甲和鼻竇處理不當有關,中鼻甲的處理是鼻內鏡手術后一個重點,處理好壞直接影響術后的恢復。由于中鼻甲異常發(fā)生率很高,如中鼻甲肥大、中鼻甲氣化、中鼻甲反常曲線、中鼻甲息肉樣變、中鼻甲殘缺等,異常的中鼻甲是鼻竇炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素,如果術中處理不當,術后極易導致粘連。有時由于過分強調功能性手術,對過長的中鼻甲、基板松動中鼻甲及鼻腔狹窄的中鼻甲未作處理,導致中鼻甲外移與鼻腔外側壁粘連[3]。因此,對過長的中鼻甲、基板松動中鼻甲及鼻腔狹窄的中鼻甲應部分切除,使中鼻甲下緣與下鼻甲上緣的鉤突切緣垂直距離至少在0.5cm以上。鉤突不徹底是鼻腔粘連的重要原因之一,行鉤突切口是盡量向前下方,防止鉤突切除后其下緣鼻腔外側壁粘膜保留過多而漂浮,導致外側粘連,術后水腫、肉芽生長是很容易與中鼻甲粘連[4]。

中鼻甲基板切除過多是術后粘連重要原因之一,中鼻甲基板向外附著于紙樣板,如果開放后篩時中鼻甲基板、尤其是中鼻甲后端附著鼻腔外側壁切過多時,可造成中鼻甲外移而發(fā)生粘連,為了防止中鼻甲飄移,在徹底清除病變基礎上應盡可能保留中鼻甲基板;術中中鼻甲內側面形成創(chuàng)面時,如處理泡性中鼻甲、中鼻甲息肉樣變等,應擴大切除部分中鼻甲,使中鼻甲游離緣距突鉤殘緣達7～8mm。術中盡量避免鼻腔黏膜形成對應創(chuàng)面,可有效防止粘連發(fā)生,本組粘連病例除粘連部位距離過小外,術中均有對應創(chuàng)面形成,下鼻甲黏膜撒脫為鼻內鏡手術副損傷之一,而竇口粘連閉鎖,大多因為竇口周圍粘膜損傷過重,竇腔粘膜撕脫堆積在竇口,引起竇口粘膜增生和瘢痕化,所以手術操作要仔細、輕巧,減少機械損傷。鼻中隔偏曲不榮忽視,本組病例有2例行鼻中隔偏曲矯正術后粘連方能解除。合理的圍手術期處理是十分必要的[5],術前抗炎和激素治療,可以控制鼻竇炎癥,減輕鼻腔鼻竇粘膜水腫,使術中出血明顯減少,視野清晰,對順利完成手術及減少機械損傷減少粘連發(fā)生起著重要作用。

炎癥反應一直存在于手術后黏膜恢復過程的始終[6],所以鼻竇內鏡手術強調綜合治療和長期隨訪,由于各種原因患者本人未認識到復查的重要性而不能定期隨訪,術腔分泌物、凝血塊、肉芽組織等不能及時清除,鼻竇引流受阻,導致炎癥遷延不愈、疤痕增生,繼而組織粘連,這就是術后換藥不及時,為術后粘連發(fā)生的原因之一。

在鼻內鏡手術中,機械損傷是不可避免,鼻內鏡術后導致粘連原因很多,也很復雜,處理時應針對原因采取有效措施,解除鼻腔粘連,提高臨床治愈率。

[1]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.內鏡鼻竇手術療效標準(1997年?？?[S].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(6):134～135.

[2]馮善頂,劉秋潤.鼻腔粘連的治療和預防[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(2):122～123.

[3]羅五根,張劍,張志遠.鼻內鏡術后上頜竇積膿的原因分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(12):765～766.

[4]張勤修,葉靜,李滿.內鏡下手術中水腫或息肉樣變中鼻甲的處理[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(8):377～378.

[5]閻萍,馬依靜,楊世權,等.鼻內鏡手術圍手術期處的體會[J].中國臨床醫(yī)學,2006,13(6):1011.

[6]李琦,倪炳華.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內鏡手術后篩竇粘膜轉歸的組織形態(tài)學觀察[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(17):800～802.

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2010-06-10