季曉微張馨嚴(yán)惟力劉含秋

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支,引起肺循環(huán)障礙所致的臨床和病理生理綜合征。PE是較常見(jiàn)的疾病,但其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,易造成誤診與漏診,若不及時(shí)處理可有生命危險(xiǎn)。多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影 (multislice sprial CT pulmonary angiography,MSCTPA)目前已作為臨床診斷PE的首選影像學(xué)檢查方法?，F(xiàn)就MSCTPA在PE診斷中的應(yīng)用綜述如下。

MSCTPA的技術(shù)特點(diǎn)

MSCTPA是靜脈內(nèi)注入對(duì)比劑后行肺血管造影CT掃描的圖像重組技術(shù),可立體地顯示血管影像。在應(yīng)用時(shí),精確控制增強(qiáng)時(shí)間是成像技術(shù)的關(guān)鍵,包括小劑量對(duì)比劑試驗(yàn)和對(duì)比劑實(shí)時(shí)跟蹤自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)等,使肺血管在對(duì)比劑充盈峰值時(shí)迅速完成數(shù)據(jù)采集,從而使患者的屏氣時(shí)間短,減輕可能的運(yùn)動(dòng)偽影,以更好顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子。圖像后處理在PE診斷中發(fā)揮著重要的作用,包括多平面重組 (M RP)、容積再現(xiàn)(VRT)、最大密度投影(MIP)等技術(shù)。MRP能多方位、多角度顯示肺動(dòng)脈的解剖及病變,對(duì)水平走向的肺段及亞肺段動(dòng)脈栓塞診斷起重要作用;VRT圖像立體感強(qiáng),對(duì)肺動(dòng)脈主干,肺葉及肺段動(dòng)脈顯示清晰;MIP則對(duì)肺動(dòng)脈亞段顯示更好。

M SCTPA無(wú)創(chuàng)、快速、操作相對(duì)簡(jiǎn)單,除對(duì)比劑過(guò)敏及腎功能不全的病人外均可行此檢查,不會(huì)有致死性的并發(fā)癥且在任何時(shí)候均可進(jìn)行,可用于急診疑似PE病人。此外,MSCTPA還能直接顯示肺實(shí)質(zhì)的情況,故能鑒別出肺炎、肺部腫塊、氣胸等其他疾病。隨著MSCTPA的技術(shù)進(jìn)展,掃描層厚更薄,時(shí)間更短,顯著提高了段和亞段血管的顯示率[1]。

PE的MSCTPA表現(xiàn)

PE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損,包括:①中心性充盈缺損:栓子周圍被對(duì)比劑環(huán)繞,形成“軌道征”或“靶征”;②偏心性充盈缺損:充盈缺損偏于管腔一側(cè),形態(tài)多不規(guī)則;③附壁血栓:充盈缺損附于血管內(nèi)壁,邊緣有對(duì)比劑通過(guò),血栓表面收縮凹陷,血管壁可不規(guī)則增厚,管腔狹窄;④完全性阻塞:栓子完全阻塞管腔致血管突然中斷形成“枯枝征”或其遠(yuǎn)側(cè)血管縮小形成“蘿卜根征”,栓塞血管常較對(duì)側(cè)血管擴(kuò)張。

PE的間接征象主要有:①肺野楔形密度增高影,有時(shí)可呈斑片狀模糊影;②肺動(dòng)脈高壓,中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張;③馬賽克征;④支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張;⑤右心功能不全等。

MSCTPA可對(duì)急慢性PE進(jìn)行鑒別。中心性充盈缺損、血管完全性阻塞、CT平掃出現(xiàn)高密度影等多提示急性PE,而偏心性充盈缺損、血管壁不規(guī)則增厚、血栓鈣化、支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張等則多是慢性PE的表現(xiàn)。

MSCTPA的臨床應(yīng)用價(jià)值

隨著技術(shù)的發(fā)展,目前主要應(yīng)用的有4層、16層、64層等M SCTPA。

肺栓塞診斷的前瞻性研究II(PIOPED II)是一個(gè)多機(jī)構(gòu)聯(lián)合工作的調(diào)查研究,用來(lái)評(píng)估MSCTPA(主要是4層螺旋CT)診斷PE的準(zhǔn)確度,其結(jié)果顯示診斷PE的敏感度為96%,特異度為83%[2]。CT結(jié)果往往需與臨床評(píng)估結(jié)合起來(lái)判斷,臨床評(píng)估為低或中度可能性患者,CT陰性結(jié)果有較高的陰性預(yù)測(cè)值,分別為96%和89%。CT陽(yáng)性結(jié)果的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值在高或中度臨床可能性患者中也較高,分別為96%和92%[2-4]。故MSCTPA陰性可以作為排除低或中度臨床可能性PE的標(biāo)準(zhǔn),若高或中度臨床可能性PE患者M(jìn)SCTPA檢測(cè)陽(yáng)性,則可確診PE,立即行抗凝治療。有研究發(fā)現(xiàn)[5],16層螺旋CT掃描且D-二聚體檢測(cè)均陰性的門(mén)診病人深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis,DVT)可能性小于1%,能排除PE,其3個(gè)月內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)性僅約為1.5%。因此,結(jié)合臨床評(píng)估或D-二聚體檢測(cè),MSCTPA可作為單一的影像學(xué)檢查來(lái)確診或排除PE。

但當(dāng)臨床評(píng)估與MSCTPA結(jié)果不一致時(shí),對(duì)于高臨床可能性PE患者,CT陰性結(jié)果的陰性預(yù)測(cè)值僅為60%,CT陽(yáng)性結(jié)果的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值在低臨床可能性PE患者中僅為58%[6,7]。病人應(yīng)再行核素顯像、肺動(dòng)脈造影等檢查以明確診斷。

于芬等[8]研究顯示,多層螺旋CT特別是16層以上的螺旋CT能夠準(zhǔn)確顯示肺動(dòng)脈栓塞的部位、累及范圍,為臨床懷疑PE的病人提供可靠的診斷依據(jù)。64層螺旋CT掃描層厚小于1mm,每周旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.3～0.5s,圖像的空間與時(shí)間分辨率均得到提升,對(duì)亞肺段及以下分支水平的肺小動(dòng)脈顯示率更高,其對(duì)整個(gè)胸廓掃描僅需4～6s,能大大減少呼吸困難病人掃描圖像中呼吸偽影的產(chǎn)生[9]。對(duì)于急性胸痛病人,64層螺旋CT三聯(lián)檢查能夠在8s左右一次掃描完成肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的檢查,對(duì)于鑒別急性胸痛是否是急性PE所致有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值[10]。

MSCTPA可通過(guò)對(duì)肺動(dòng)脈血管的阻塞程度評(píng)分及顯示右心功能衰竭的征象來(lái)評(píng)估急性PE患者的嚴(yán)重程度。評(píng)分大于或等于總分的21%即可診斷為肺源性心臟病,其早期死亡的危險(xiǎn)性增加6.7倍[11]。右心室勞損是血栓形成后右心高后負(fù)荷所致,表現(xiàn)為右室擴(kuò)大或室間隔凸向左室。對(duì)于這樣的病人,若再次發(fā)生PE往往是致命的,所以應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)這些病人[11]。

MSCTPA與其他影像學(xué)檢查的比較

目前臨床診斷肺栓塞的影像學(xué)檢查方法包括CT、核素顯像、超聲、肺動(dòng)脈造影、MRI等。

與放射性核素肺通氣灌注 (ventilation/perfusion,V/Q)顯像相比,MSCTPA掃描速度更快、能檢測(cè)出肺實(shí)質(zhì)的病變、觀察者間的一致性較高[9,12]。Blachere等比較了診斷PE時(shí)M SCTPA與V/Q的準(zhǔn)確性,MSCTPA的敏感性94.1%,特異性93.6%,而V/Q掃描分別為80.8%、73.8%,結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9],Andersonhe等也得出了相似的結(jié)論[9]。V/Q顯像的主要不足是不能很好判斷肺實(shí)質(zhì)的情況,有時(shí)不能鑒別所示異常為PE所致還是其他肺部疾病所致,故部分病人不能得出確診或排除PE的確切診斷。胸部X線片對(duì)V/Q顯像的結(jié)果很有幫助。有研究顯示[5],胸部X線片正常的疑似PE患者,V/Q掃描能明確診斷91%的病人。

與MSCTPA相比,超聲心動(dòng)圖主要反映的是血流動(dòng)力學(xué)的變化,往往顯示的是急性PE的間接征象如右心室擴(kuò)大、室間隔左移、右心室局部運(yùn)動(dòng)幅度降低等,有研究表明[13],少于10%的心內(nèi)血栓是可見(jiàn)的,而MSCTPA則直接顯示血管內(nèi)的栓子,故超聲診斷PE的準(zhǔn)確度不及MSCTPA。

MRI肺血管造影與M SCTPA相比掃描時(shí)間長(zhǎng),成本高,且其對(duì)亞肺段分支栓塞的檢出率有限,有報(bào)道[5]稱僅為40%,故其目前還未在臨床使用。肺動(dòng)脈造影被公認(rèn)為是PE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其創(chuàng)傷較大,對(duì)急性PE病人不太可行且并發(fā)癥可能有致死的危險(xiǎn),臨床上也較少使用。

因此,MSCTPA應(yīng)為臨床絕大多數(shù)疑似PE病人的首選影像學(xué)檢查方法。若病人對(duì)對(duì)比劑過(guò)敏或腎功能不全,則可行V/Q顯像。對(duì)于病情危重急診疑似PE患者,床邊超聲可為首選方法。只有其他影像學(xué)檢查均不能明確診斷或病人需要介入治療的情況下才考慮行肺血管造影檢查。

展 望

關(guān)于MSCTPA技術(shù),目前有較多發(fā)展。盡管多層CT增強(qiáng)了診斷能力,但與單層CT相比,成像清晰度的提高也導(dǎo)致了放射劑量的增加。降低管電流的低劑量技術(shù)、降低管電壓的低電壓技術(shù)均能減少病人所受輻射量。Szucs-Farkas等[14]研究顯示,對(duì)體重低于100kg的病人,設(shè)置合理的參數(shù)后,管電壓為80kV的CTPA比起100kV的輻射量減少了40%,而圖像質(zhì)量沒(méi)有下降。自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)能根據(jù)不同患者的體質(zhì)自動(dòng)調(diào)節(jié)CT掃描儀上的顯像管電流,以減少不必要的輻射,具有良好的應(yīng)用前景。多平面重組(MRP)、容積再現(xiàn)(VRT)、最大密度投影(MIP)等圖像后處理技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,能三維重建肺部血管,提高PE診斷的準(zhǔn)確性。雙源CT雙能量肺灌注成像技術(shù)一次掃描可得到肺血管解剖成像、肺灌注成像及兩者融合圖像,可用于診斷PE及其所導(dǎo)致的肺灌注缺損。

MSCTPA的應(yīng)用價(jià)值雖已得到廣泛認(rèn)可,尚有一些爭(zhēng)議和需要解決的問(wèn)題。關(guān)于MSCTPA診斷亞肺段PE的能力,其檢出率不如中央肺動(dòng)脈高。對(duì)于心肺儲(chǔ)備功能較差的病人亞肺段栓塞有潛在的致命性[15],故需發(fā)展MSCTPA技術(shù)以進(jìn)一步提高亞肺段栓塞的檢出率。對(duì)于下肢靜脈檢查沒(méi)有DVT的單純性亞肺段PE患者是否有臨床意義目前仍有爭(zhēng)議。進(jìn)行抗凝治療可防止其發(fā)生DVT或PE,但也會(huì)導(dǎo)致出血傾向等并發(fā)癥,尤其是對(duì)術(shù)后和老年病人。故亟需進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查研究來(lái)解決這一問(wèn)題以更好地指導(dǎo)MSCTPA的診斷。臨床評(píng)估的結(jié)果對(duì)MSCTPA診斷PE至關(guān)重要,如何完善臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也有待于國(guó)內(nèi)醫(yī)師進(jìn)一步研究。

總 結(jié)

MSCTPA已是臨床診斷PE的首選影像學(xué)檢查方法,其無(wú)創(chuàng)、快速、可行、敏感性和特異性高,可鑒別急性與慢性血栓,有較高的成本效應(yīng);臨床高或中度可能性患者檢測(cè)陽(yáng)性,可確診PE,需立即進(jìn)行抗凝治療;對(duì)低或中度臨床可能性患者,檢查陰性即可排除PE;當(dāng)臨床評(píng)估與MSCTPA結(jié)果不一致時(shí),需結(jié)合臨床資料及進(jìn)一步檢查的結(jié)果做出綜合判斷,以減少漏診和誤診。

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