梁 超

淺論城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度

梁 超

醫(yī)療保險制度；城鎮(zhèn)

建立城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度是實現(xiàn)我國人人享有醫(yī)療保障目標的重大措施，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的出臺，為緩解擁有市籍戶口的非從業(yè)人員的住院醫(yī)療費用壓力大的問題，提出了新的解決途徑，起到了重要的作用。

本文對目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的概念、意義以及必要性進行全面的論述，提出在初級階段中，該制度所存在的一些問題，并針對這些問題，提出改革城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的方案，以有助于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)。

1 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險概述

所謂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指針對擁有城鎮(zhèn)戶口的非從業(yè)人員，以家庭（個人）繳費為主、財政給予適當(dāng)補助的繳費方式，實行住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的建立填補了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的空白點，是我國完善社會保障體系的重要舉措，也是新形勢下我國政府為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的重要手段[1]。

國務(wù)院于2007年7月10日發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，明確了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險建設(shè)的整體規(guī)劃，提出了從2007年開始，在有條件的省份選擇2～3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

2 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的現(xiàn)實必要性和意義

當(dāng)前，居民就醫(yī)貴的問題，已經(jīng)成為了一個突出的社會問題，雖然近些年國家為了解決居民看病貴的問題，先后建立了兩種醫(yī)療保險制度：一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，二是在全市農(nóng)村推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。使城市戶口的職工和農(nóng)村戶口的民眾享受到了有效的醫(yī)療保障，建立起初具規(guī)模的社會保險體制。但大量非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和學(xué)生兒童；靈活就業(yè)人員、進城務(wù)工人員等人群仍沒有被納入到相應(yīng)的社會保障體系中，這不得不說是醫(yī)療保險制度的一大缺憾。這些“城鎮(zhèn)居民”一旦患病，沒有任何社會醫(yī)療保障，所有醫(yī)療費用都要自己負擔(dān)，使之承受巨大的經(jīng)濟壓力。這使得“有病扛著不看”，以及“因病返貧”的問題時有發(fā)生，并隨之引發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張等社會不和諧問題。這問題如果沒有辦法妥善解決，那么站在一定高度上來說，將會給我國的社會主義經(jīng)濟建設(shè)工作帶來很大的阻礙，也與國家構(gòu)建和諧社會，為了實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標不相符[2]。因此，對這部分群體出臺具有針對性的保障措施，存在迫切的現(xiàn)實需求性。

而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的出臺，使得這部分群眾有了相應(yīng)的醫(yī)療保障，使其可以通過有效地報銷制度，緩解因疾病所造成的巨大經(jīng)濟壓力。使原有的不能全面覆蓋的保障范圍變得更加的廣，擴大了受益人群范圍，從而使我國的社會保障體制又邁進了一個新的境界。可以說該制度的實施具有多項重要的意義：

2.1 建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度可以保證參保人員具有與其他醫(yī)療保險制度下的參保人員具有同等的機會獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，消除在醫(yī)療服務(wù)分配中存在的不公平現(xiàn)象，是保障物業(yè)城鎮(zhèn)居民等低收入人群以及貧困人群能夠獲得基本醫(yī)療服務(wù)與救助的有效手段。

2.2 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的建立能夠讓廣大居民病有所醫(yī)。建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度關(guān)系到廣大居民的切身利益，是解決他們看病貴問題的一種不可或缺的重要途徑，保障了城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，維護了困難群眾的健康權(quán)益。

2.3 通過社會統(tǒng)籌共濟，解決群眾因醫(yī)療費用過高、經(jīng)濟負擔(dān)過重而就診不足的問題，為城鎮(zhèn)居民提供切實可靠的社會醫(yī)療保障。通過建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，進一步完善社會保障體系，減輕居民家庭醫(yī)療負擔(dān)，保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療需求。這既是堅持落實以人為本的科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)，也是是構(gòu)建社會主義和諧社會，讓民眾共享改革和發(fā)展成果的內(nèi)在要求。

2.4 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體制的建立，完善了多層次醫(yī)保體系，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保障的全覆蓋。初步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。3個層次的社會醫(yī)療保障體系，覆蓋到了全地區(qū)各個單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，使我國社會保障范圍更加寬泛更。

2.5 在一定程度上，有效化解了社會矛盾，維護了穩(wěn)定。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的實行，使得很多沒條件參加城基本醫(yī)療保險制度的城鎮(zhèn)居民也有了最基本的醫(yī)療保障，解除了看不起病的后顧之憂，減少患者不良情緒的產(chǎn)生和消極事件的發(fā)生。

3 完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的若干途徑

在肯定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險所起的積極意義的同時。我們也應(yīng)當(dāng)看到，對于仍處于試點階段的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體制來說，其建設(shè)和完善絕對是一項復(fù)雜而艱巨的任務(wù)，不可能一步到位。因此，在試點城市的拓展過程中需要找出問題，發(fā)現(xiàn)規(guī)律，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制[3]。不斷完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，為之進一步進行全國推廣奠定基礎(chǔ)。而經(jīng)過筆者的深入調(diào)查和仔細研究，根據(jù)實際情況，提出完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的幾點建議：

3.1 將宣傳工作做到位，引導(dǎo)人們積極參保

由于保險事業(yè)在新中國歷史上的發(fā)展也僅有幾十年的時間，而中國人對風(fēng)險已經(jīng)形成自擔(dān)的傳統(tǒng)。對于通過參保從而通過“公力”形式來轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險，還沒有清晰的意識，這樣就對居民參保造成了心理上的障礙。因此，對于城鎮(zhèn)居民理療保險工作的開展，首先應(yīng)該樹立參保意識，普及參保入保知識。努力開展內(nèi)容豐富、形式多樣的長期性宣傳，使廣大城鎮(zhèn)居民逐步接受 “自愿參與、互助共濟、一視同仁”的醫(yī)保宗旨和理念。相關(guān)部門要積極聯(lián)合社保工作基層單位和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，對于參保的重要性和必要性做到充分的宣傳，使居民建立起參保既是對自身風(fēng)險的有效轉(zhuǎn)移，也是對社會整體風(fēng)險的有效承擔(dān)，明確醫(yī)療保險的作用和意義。從而調(diào)動居民積極了解醫(yī)療保險、參保入保的情緒，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作的順利進行奠定堅實的心理基礎(chǔ)。

3.2 保險續(xù)費的差異化，強化公平，確保續(xù)收

由于目前根據(jù)相關(guān)規(guī)定，處于試點階段的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在收費模式上實際上是采取的自愿的原則，這就需要在樹立保險意識的前提下，本著“財政扶持、部門配合、自愿、適度保障”和“以收定支，收支平衡”的原則，根據(jù)各試點城市不同的客觀經(jīng)濟水平制定出符合實際的費率和保額。避免出現(xiàn)由于參保門檻過高的問題，以保證符合條件的群眾可以承擔(dān)投保費用。

對于參?？蛻舻睦m(xù)保問題上，如上年度生病進行過報銷的居民和未生病報銷的居民在續(xù)保方面仍都承擔(dān)相同的保險費用，就顯得有失公平。因此對于上年度享受過醫(yī)療保險費用報銷的居民，在下年度續(xù)保的時候可以按照原來的收費標準或是適當(dāng)?shù)奶岣呤召M標準，而對于上年度未發(fā)生病情，而正常參保的保護可以適當(dāng)降低收費標準而享受與標準費用行對應(yīng)的保險金額。

3.3 擴大報銷范圍，不局限在住院醫(yī)療

對于報銷范圍而言，按照規(guī)定，目前的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險僅針對住院醫(yī)療進行報銷，根據(jù)廣大居民就醫(yī)消費的實際情況，筆者認為也并不應(yīng)僅局限于此，像醫(yī)院現(xiàn)在眾多的檢查項目和藥品費用都較高，而這些又都是居民生病消費最多的地方。因此對于人民群眾必須的基本用藥和檢查，劃定一個范圍，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應(yīng)協(xié)調(diào)報銷比例或是安排適當(dāng)?shù)膱箐N次數(shù)，保證人民群眾看病的基本需求，解決城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴問題。而使參保人員切實感到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的益處，從而堅定自身參保入保的信心，從而推動了我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。

3.4 做到保隨人走，全國承保

目前我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度還處于試點階段，所以，在辦理過程中難免有不便之處，如辦理醫(yī)保，一定要到戶口所在地辦理的規(guī)定就缺乏人性化。有的城鎮(zhèn)居民的戶口和經(jīng)常居住地不在一個地方，如果一定要到戶口所在地進行辦理工作的話，難免會給居民帶來不便，影響辦理效率，甚至?xí)?dǎo)致有的居民因此而放棄辦理的念頭。因此，筆者建議，采取以戶口所在地為主，經(jīng)常居住地為輔的聯(lián)合辦理機制，再配合雙邊的數(shù)據(jù)登記措施，使這一問題得到初步完善。

另外，由于我國如今的人口流動程度增大，因此，對于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民在外地時，應(yīng)該做到保隨人走，以確保居民在外地發(fā)生醫(yī)患事故時，也能夠憑借入保手續(xù)，在當(dāng)?shù)鼐徒硎艹擎?zhèn)居民醫(yī)保的政策。

針對醫(yī)保中異地報銷問題，國家要首先從技術(shù)上進行解決，加大城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險重大信息管理工程聯(lián)網(wǎng)管理的內(nèi)容。這項工程建設(shè)好以后，相信將能夠解決異地醫(yī)療費用報銷的問題。

3.5 改變費用報銷模式，適當(dāng)建立個人賬戶，切實利民

以往的保險報銷模式，都是讓患者先支付醫(yī)療費用，在憑借有效票據(jù)進行報銷。這不利于解決經(jīng)濟困難群眾的“燃眉之急”。因此，針對報銷措施可以靈活掌握，對于確實需要馬上救助的患者，可以先予報銷或是采取相關(guān)擔(dān)保，對患者現(xiàn)進行救助，這不失為一個有益的嘗試。支付方式從后付制向預(yù)付制發(fā)展或是根據(jù)入保情況，醫(yī)療機構(gòu)可以僅收取報銷費用之外的費用，對于屬于保險范圍之內(nèi)的費用，可以直接向保險基金管理機構(gòu)通過相應(yīng)程序進行索要。一方面減輕患者的經(jīng)濟壓力，一方面也通過保險費用的有效支付機制，保障保險金的準確應(yīng)用。

此外，作為補充，可以參照職工醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的做法，設(shè)立個人賬戶，每年對于參保的居民，提供有限金額的醫(yī)藥費用，使其可以在一定范圍內(nèi)，根據(jù)自己的實際情況進行醫(yī)藥費用的報銷。這樣做，既實現(xiàn)了誠征居民醫(yī)療保險與其他兩種社會醫(yī)療保險的平等，也有利于參保人員更直接的從剛剛建立的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險得到實惠，從而堅定他們?nèi)氡＠m(xù)保的信心。

3.6 建立完善的社?；鸨O(jiān)管機制

醫(yī)療保險管理部門最關(guān)心的問題是醫(yī)保基金的收支平衡，以應(yīng)對突發(fā)事件。隨著今后城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的不斷深入和拓展，對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)管和使用必然也會成為一個重要的問題。要想把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策最終落到實處，就要對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的基金進行嚴格的管理和審查，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務(wù)制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機制，加強與完善相關(guān)法律體系，確?；鸢踩?/p>

3.7 加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險法律體制的建設(shè)

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的法律制度的見識是醫(yī)療保險事業(yè)有序平穩(wěn)發(fā)展的不可或缺的支撐力量，也是醫(yī)療保險制度順利實施的重要保證。但就目前的情況而言，由于處于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施初期，我國還沒有形成統(tǒng)一、系統(tǒng)、完整的醫(yī)療保障法律體系。致使我國的醫(yī)療保障工作長期處于無法可依、無章可循的境地，給基金的籌集、管理與使用帶來一定的困難和風(fēng)險，甚至極易引發(fā)矛盾，產(chǎn)生不安定因素。若要做到對其中所存在的問題做到治標治本，就一定要建立和完善對應(yīng)的法律制度，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的基本原則和目的、調(diào)整對象、保險資金的籌集范圍、籌集比例和方式、基金管理機構(gòu)的職權(quán)和責(zé)任等等重要內(nèi)容予以明確的規(guī)范，以做到有法可依。使新生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策能夠法律制度的規(guī)范和指導(dǎo)下，穩(wěn)定持續(xù)的發(fā)展。

4 結(jié)束語

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度關(guān)系社會和諧穩(wěn)定，關(guān)系國民經(jīng)濟發(fā)展，關(guān)系醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，我們要用科學(xué)的態(tài)度、嚴謹細致的工作方法，抓好每一個細節(jié)，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度運行成功。將其作為落實科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重要任務(wù)，高度重視，統(tǒng)籌規(guī)劃，規(guī)范引導(dǎo)。通過探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，本著事實就是的原則，研究和解決在工作存在的問題，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和據(jù)有完備法律維護下的運行規(guī)范，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)有序的向前推進，使之真正成為一項利國利民的工程。

[1] 李珍.社會保障理論[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2001.

[2] 王振平,王金營,宋風(fēng)軒,等.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2007,23(10):677-678.

[3] 施金關(guān),唐穎,鄒杰.建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實踐與思考[J].中國初級衛(wèi)生保健,2008,22(2):10-11.

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A

1671-8194（2010）05-0151-03

河南科技大學(xué)政治與社會學(xué)院思想政治教育專業(yè)07級研究生（471000）