黃德山

原發(fā)性骶骨腫瘤的外科臨床分析

黃德山

目的探討原發(fā)性骶骨腫瘤的外科臨床療效。方法采用回顧性分析的方法，分析常德市第一人醫(yī)院收治的30例原發(fā)性骶骨腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果本組30例患者無術(shù)中死亡，25例（83.3%）功能恢復(fù)良好，術(shù)后疼痛基本消失或明顯減輕術(shù)后隨訪2～5年，術(shù)后復(fù)發(fā)3例(10%)，再次手術(shù)4次，其中1例無法徹底切除，其余臨床療效良好。結(jié)論通過準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，設(shè)計(jì)合理的入路方式和手術(shù)方案，減少術(shù)中術(shù)后出血，對(duì)于降低原發(fā)性骶骨腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。

原發(fā)性；骶骨腫瘤；外科

原發(fā)性骶骨腫瘤在臨床上比較少見，研究表明其在骨腫瘤中其發(fā)病率為3%～4%，較常見的原發(fā)性骶骨腫瘤為脊索瘤最為常見，其次為骨巨細(xì)胞瘤和神經(jīng)鞘瘤[1]。由于解剖位置深在，其臨床癥狀隱匿而復(fù)雜，骶骨腫瘤在病程中通常不能獲得早期診斷。其腫瘤體積較大，且腫瘤邊緣切除或囊內(nèi)刮除很少達(dá)到根治效果。本研究通過對(duì)常德市第一人醫(yī)院收治的30例原發(fā)性骶骨腫瘤患者的治療情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取常德市第一人醫(yī)院2004年1月至2009年1月骨外科收治的30例原發(fā)性骶骨腫瘤患者作為觀察對(duì)象，男性20例，女性10例，年齡20～75歲，平均年齡（40.2±10.5）歲，病程3周～2年，平均病程（7.8±6.6）周。臨床癥狀：所有患者不同程度的下腰痛，骶尾部酸脹不適，4例男性患者二便失禁，7例單側(cè)肢體腫脹，12例單純麻木感，15例馬尾綜合征。其中脊索瘤13例，骨巨細(xì)胞瘤7例，神經(jīng)纖維瘤3例，骨髓瘤2例，骨肉瘤3例，轉(zhuǎn)移瘤2例。影像學(xué)檢查：普通X線片30例患者均顯示骶骨破壞，呈大小不等的低密度區(qū)；病變部位侵犯S2及以上14例，侵犯S3及以下16例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

除了進(jìn)行常規(guī)檢查外，通過MRI確定骨質(zhì)破壞的范圍和準(zhǔn)確定位病變部位。充分估計(jì)術(shù)中出血情況，準(zhǔn)備備用血2000～6000mL，根據(jù)患者條件術(shù)中術(shù)后應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，術(shù)前行清潔灌腸，用腸道消毒劑2d，減輕因術(shù)中直腸損傷對(duì)傷口造成的感染。另外術(shù)前行腫瘤活檢術(shù)，以明確病理診斷，對(duì)診斷明確的惡性腫瘤術(shù)前應(yīng)做化療1～2周，術(shù)前24h內(nèi)行介入栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，結(jié)合術(shù)中腹主動(dòng)脈暫時(shí)阻斷。腫瘤向骶前侵犯，與盆腔臟器粘連緊密，對(duì)于游離較困難的，術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助完成手術(shù)。同時(shí)選擇準(zhǔn)備好合適的內(nèi)固定器材。

1.2.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取側(cè)臥位，術(shù)中根據(jù)腫瘤主體的位置大小，可采取單純前方入路、單純后方入路或前后方聯(lián)合入路。前方入路主要適用于S3以上高位腫瘤，且腫塊向骶前生長(zhǎng)者，本組11例采取前方入路，經(jīng)腹膜外途徑于盆腔內(nèi)將腫瘤切除。單純后方入路主要適用于S3以下的腫瘤，或腫塊較小向骶后生長(zhǎng)為主者。本組采取后方入路12例。前后方聯(lián)合入路手術(shù)主要是通過先解剖、游離和保護(hù)直腸、膀胱等骶前臟器，剝離瘤體前緣，結(jié)扎或臨時(shí)阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或骶中動(dòng)脈，再暴露骶骨后方和側(cè)緣，行腫瘤切除，本組7例采取前后方聯(lián)合入路。止血方法：下腹部“倒八字”切口，經(jīng)腹膜外顯露腹主動(dòng)脈，使用硅膠管臨時(shí)套扎（止血帶作用），阻斷血流。手術(shù)時(shí)間1.5～3.5h，輸血400～1600mL，術(shù)后充分引流。

2 結(jié) 果

本組30例患者無術(shù)中死亡，25例（83.3%）功能恢復(fù)良好，術(shù)后疼痛基本消失或明顯減輕，1例術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，1例直腸未形成竇道，分析原因是腫瘤邊緣分離失誤所致。術(shù)后切口感染3例，經(jīng)抗生素治療均痊愈。所有患者術(shù)后均行放療。術(shù)后隨訪2～5年，術(shù)后復(fù)發(fā)3例（10%），再次手術(shù)4次，其中1例無法徹底切除，其余臨床療效良好。

3 討 論

原發(fā)性骶骨腫瘤發(fā)展緩慢，早期臨床癥狀輕微且不典型，一些患者就診時(shí)骶部腫塊已較大或骶骨已有不同程度破壞，并且骶骨周圍解剖復(fù)雜，腫瘤與盆腔臟器，大血管廣泛粘連，增加了手術(shù)治療的難度。原發(fā)性骶骨腫瘤目前主要以手術(shù)治療為主，根據(jù)骶骨切除的范圍，腫瘤切除手術(shù)亦可分為骶骨部分切除術(shù)、骶骨大部切除術(shù)、骶骨次全切除術(shù)和骶骨全切術(shù)，手術(shù)過程中骶神經(jīng)的保護(hù)顯得尤為重要。大小便功能和下肢部分功能與骶神經(jīng)具有密切的關(guān)系。有研究表明[2]，原發(fā)骶骨腫瘤行全骶骨切除時(shí)可能引起膀胱，直腸及性功能和下肢運(yùn)動(dòng)功能受損。另外骶骨腫瘤切除術(shù)后，對(duì)于骶骨破壞較明顯，影響了骨盆和脊柱的穩(wěn)定性，因此腰骶部重建和內(nèi)固定具有重要的意義[3]。雖然腰骶部穩(wěn)定性是通過瘢痕組織完成的，但瘢痕形成完成前功能重建是必須的。對(duì)于S3以下的腫瘤，手術(shù)切除后一般不影響腰骶穩(wěn)定性，不需重建。但是侵犯S2及以上的腫瘤切除后，骨盆環(huán)連續(xù)性中斷，腰骶不穩(wěn)或腰椎下移，一定要做好內(nèi)固定。另外止血也是很重要的，本組病例采用的止血方法與髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或單側(cè)髂總動(dòng)脈臨時(shí)阻斷技術(shù)比較，阻斷血流區(qū)域更廣，不因交通支血管網(wǎng)的作用而降低阻斷效果，更適應(yīng)較高部位的、體積較大的腫瘤切除術(shù)。本研究通過手術(shù)治療30例原發(fā)性骶骨腫瘤，結(jié)果表明，本組30例患者無術(shù)中死亡，25例（83.3%）功能恢復(fù)良好，術(shù)后疼痛基本消失或明顯減輕術(shù)后隨訪2～5年，術(shù)后復(fù)發(fā)3例（10%），再次手術(shù)4次，其中1例無法徹底切除，其余臨床療效良好。

綜上所述，外科手術(shù)治療是原發(fā)性骼骨腫瘤的主要手段，通過準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，設(shè)計(jì)合理的入路方式和手術(shù)方案，減少術(shù)中術(shù)后出血，對(duì)于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、增強(qiáng)治療效果、減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有重要的臨床意義。

[1]吳凱,李剛,吳慶.原發(fā)性骶骨腫瘤的外科治療[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,45(4):56-58.

[2]李家祥,馬超,熊傳芝,等.原發(fā)骶骨腫瘤的外科治療[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2006,14(1):169.

[3]張培良,辛杰,王寶鵬,等.原發(fā)性骶骨腫瘤的外科治療[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,28(5):359-360.

R738.1

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1671-8194（2010）05-0094-02

湖南省常德市第一人民醫(yī)院（415003）