李敬顯 王桂榮

急性闌尾炎是外科臨床常見(jiàn)病多發(fā)病，其中老年急性闌尾炎約占4%。老年急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，初期極易誤診漏診，后期常因未能及時(shí)診斷治療，并發(fā)闌尾穿孔，急性彌漫性化膿性腹膜炎，甚至敗血癥、休克或者加重原有心肺腦等系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病而導(dǎo)致死亡[1]。因此，全面準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)老年急性闌尾炎患者臨床特點(diǎn)，對(duì)老年急性闌尾炎的及時(shí)診斷和正確治療具有重要意義，筆者對(duì)河南省南樂(lè)縣人民醫(yī)院2005至2008年60例60歲以上的老年急性闌尾炎患者臨床特點(diǎn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男40例，女20例，年齡60～84（平均69.5）歲。發(fā)病時(shí)間4h～7d。臨床表現(xiàn)以腹痛為主要癥狀者50例，占83.3%；轉(zhuǎn)移性右下腹痛24例，占40.0%；惡心36例，占60.0%；嘔吐28例，占46.7%；典型右下腹有固定壓痛者22例，占36.7%；闌尾穿孔25例，占41.7%。

1.2 輔助檢查

①體溫：入院時(shí)體溫正常者35例，占58.3%；38℃以上者19例，占31.7%；39～40℃ 6例，占10.0%。②血常規(guī)血WBC計(jì)數(shù)（10.0～20.0）×109/L，者24例，占40.0%；WBC計(jì)數(shù)＞20.0×109/L以上者8例，占13.3%。③尿常規(guī)示：尿糖陽(yáng)性者8例，占13.3%。④心電圖：心律失常者22例，占36.7%。⑤胸片示：肺紋理增粗者10例，占58.3%。

1.3 合并癥

術(shù)前合并其他疾病者35例，占58.3%；其中高血壓13例，心臟病10例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，糖尿病9例，肝炎3例，貧血2例。

2 結(jié) 果

手術(shù)治療42例，占70.0%；非手術(shù)治療18例，占30.0%。治愈59例，死亡1例，原因?yàn)閿⊙Y、全身衰竭。術(shù)后并發(fā)切口感染6例，占10.0%肺部感染15例，占25%；泌尿系感染6例，占10.0%；心功能不全6例，占10.0%。

3 討 論

3.1 臨床和病理特點(diǎn)

因老年人疼痛感覺(jué)反應(yīng)遲鈍，疼痛閾值升高，加上年老體衰，有些伴有耳聾、眼花、失語(yǔ)等，臨床表現(xiàn)不典型，主訴不強(qiáng)烈，病史不可靠老年人腹部肌肉松弛，脂肪多，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等體征不典型臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重，有時(shí)體溫不升，血象不高，因此，老年人急性闌尾炎極易誤診和誤治[2]。又由于老年人各臟器發(fā)生退行性變，功能減退，主要臟器代償能力及免疫功能低下，闌尾壁也萎縮等，淋巴濾泡逐漸變化消失，闌尾腔變細(xì)，一旦感染，發(fā)展較快，易化膿穿孔。加之老年人常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能不全等，這些合并癥常常掩蓋了闌尾炎的表現(xiàn)，并限制了進(jìn)一步的臨床檢查，故病情復(fù)雜嚴(yán)重岡。從本組60例患者的臨床癥狀和體征分析，有劇烈腹痛者10例，占16.7%；有腹痛和隱痛者50例，占83.3%；轉(zhuǎn)移性腹痛的23例，占38.3%，闌尾穿孔率為40.0%；腹部檢查有右下腹固定壓痛及反跳痛占35.9%，10例觸及炎性包裹包塊發(fā)病時(shí)間最短為4h。說(shuō)明老年人急性闌尾炎患者腹痛癥狀多不典型或不劇烈，轉(zhuǎn)移性腹痛病史不明顯起病有時(shí)急，病勢(shì)發(fā)展快，闌尾穿孔率高。右下腹固定壓痛仍是老年人急性闌尾炎診斷的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

3.2 診斷

老年患者就診時(shí)，對(duì)于病史的提供往往較為復(fù)雜，癥狀多，致使部分患者診斷困難，延誤治療，病情加重。程林[3]認(rèn)為老年闌尾炎也有與青壯年闌尾炎相同的一面，絕大多數(shù)是以腹痛為多見(jiàn)的，反跳痛與肌緊張也是一樣，只是出現(xiàn)晚些，在闌尾化膿或穿孔出現(xiàn)。因此，診斷時(shí)應(yīng)注意：①注意耐心詢問(wèn)其病史及檢查。②動(dòng)作輕柔，爭(zhēng)取患者配合。③借助輔助檢查特別是B超及血象。④個(gè)別診斷困難者應(yīng)考慮做腳腹片檢查，有助于鑒別腸梗阻、胃穿孔等。⑤如已出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀，可考慮腹穿抽液借以明確診斷。治療治療仍以手術(shù)為主，因?yàn)楸M管老年人器官衰退、手術(shù)耐受力差，但若不清除病灶，抗生素仍難以生效，特別是穿孔已形成腹膜炎者。早期手術(shù)是治療老年急性闌尾炎成功的關(guān)鍵，楊平等[1]也認(rèn)為老年闌尾炎診斷一旦成立，應(yīng)盡早手術(shù)剖腹切除闌尾，年齡大本身并非外科手術(shù)禁忌證。

因此，筆者體會(huì)：①老年人急性闌尾炎一旦確診，又沒(méi)有明顯禁忌證時(shí)，應(yīng)在積極治療合并癥和減少并發(fā)癥的前提下，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備抓緊時(shí)間糾正脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及進(jìn)行有效抗生素治療等。②有休克要早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，并立即手術(shù)。手術(shù)探查要認(rèn)真仔細(xì)。術(shù)后應(yīng)選擇有效廣譜抗生素治療，腳部加用腹帶，防治合并癥。③老年人術(shù)后腸功能恢復(fù)相對(duì)較慢，機(jī)體抵抗力較差，合并癥較多，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，也是提高治愈率的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[4,5]。

[1]楊平,譙機(jī),黎洪昌,等.老年闌尾炎手術(shù)85例療效觀察[J].中國(guó)強(qiáng)治學(xué)雜志,2005,5(15):2878-2879.

[2]狄文廣,于振宇.老年闌尾炎180例臨床特點(diǎn)分析[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志,2006,4(5):17-18.

[3]程林.老年闌尾炎的強(qiáng)治體會(huì)(附129例病例分析)[J].攀枝花醫(yī)藥,2002,24(2):14-15.

[4]馬強(qiáng)云.24例老年闌尾炎誤診分析[J].臨床誤診誤治,2006,6(4):48-49.

[5]楊春明.現(xiàn)代急診外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:637-647.