李成山

先天性尿道下裂是小兒泌尿外科常見的畸形，發(fā)病率在男孩中約為0.33%。尿道下裂的手術(shù)方式有許多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。1980年Duckett[1]報(bào)道利用橫裁帶蒂包皮內(nèi)板尿道成形術(shù)治療尿道下裂，該術(shù)式已在臨床上被廣泛采用。百色市人民醫(yī)院2003年3月至2009年3月應(yīng)用橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術(shù)（Duckett術(shù)）＋陰莖皮管尿道成形術(shù)（Duplay術(shù)）復(fù)合術(shù)式治療35例重度尿道下裂，療效滿意?，F(xiàn)將我們的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年3月至2009年3月采用Duckett+Duplay復(fù)合術(shù)式手術(shù)治療先天性尿道下裂患者共35例。年齡2.5～8歲，平均（5.2±0.6）歲；所有患者均為XY性染色體；12例患者并發(fā)程度不同的陰莖陰囊轉(zhuǎn)位。

1.2 手術(shù)方法

“Duckett+Duply”術(shù)式為Ⅰ期成形術(shù)[2]。采用基礎(chǔ)麻醉加骶管麻醉。①行恥骨上膀胱造瘺，在龜頭背側(cè)縫一牽引線。②按陰莖皮管尿道成形術(shù)（Duplay術(shù)）于尿道口周圍做一“U”切口（在做“U”切口底部皮瓣時(shí)，可直接切開底部，即形成“V”形瓣），“U”皮膚寬1.2～1.5cm。切開皮膚達(dá)肉膜層，尿道內(nèi)置入剪有側(cè)孔的8～10號(hào)硅膠導(dǎo)尿管達(dá)后尿道。用6-0Dexon可吸收線將皮膚包繞尿管連續(xù)縫合形成Duplay管。③距冠狀溝0.5～1.0cm環(huán)行切開包皮內(nèi)板，陰莖的切口達(dá)BUCK筋膜，顯露白膜，將陰莖皮膚皮下組織呈脫套狀退至陰莖根部，剝除腹側(cè)纖維索條，完全矯正下彎，使陰莖完全伸直，并測(cè)量Duplay管至龜頭距離，以決定裁取帶蒂皮瓣的長(zhǎng)度。④按橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術(shù)（Duckett術(shù)）法制做帶蒂皮管，取陰莖背側(cè)帶血管蒂包皮內(nèi)板及內(nèi)外板交界處皮膚做島狀皮瓣，以剪有側(cè)孔的8～10號(hào)硅膠導(dǎo)尿管做支架。用6-0Dexon可吸收線將皮條縫制成尿管，將帶蒂皮管經(jīng)陰莖一側(cè)轉(zhuǎn)至腹側(cè)，近端與Duplay管做斜面吻合。⑤遠(yuǎn)端尿道經(jīng)陰莖頭下遂道與陰莖頭吻合，近端吻合口及皮管與海綿體白膜固定數(shù)針，血管蒂、肉膜覆蓋尿道，縱向切開陰莖背側(cè)皮膚，向陰莖兩側(cè)包繞，裁剪縫合皮膚覆蓋創(chuàng)面，合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位行矯正轉(zhuǎn)位；陰莖切口凡士林紗布外敷加壓包扎。

術(shù)后處理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。尿道外口支架管周圍應(yīng)用0.05%碘伏溶液滴洗，預(yù)防局部感染。術(shù)后4～6d拆除包扎敷料，拆前滴無(wú)菌生理鹽水充分浸透敷料，在無(wú)粘連情況下拆除敷料，以避免組織受牽拉分離。暴露陰莖后，皮膚縫合緣每日滴0.05%碘伏溶液滴洗3～4次。術(shù)后10～12d拔除尿道支架管，14d夾閉膀胱造瘺管觀察排尿情況，若排尿通暢，無(wú)尿瘺則拔除膀胱造瘺管。

2 結(jié) 果

一次手術(shù)治愈29例，外形效果滿意，治愈率82.8%，其中陰囊型治愈19例，會(huì)陰型治愈10例。術(shù)后尿道狹窄2例、尿道瘺4例，尿道瘺者經(jīng)過(guò)半年后行Ⅱ期尿道瘺修補(bǔ)術(shù)均治愈；術(shù)后1例術(shù)后尿道狹窄位于兩段成形尿道交界處，擴(kuò)張失敗后行尿道狹窄近端切開造瘺術(shù)，半年后再次手術(shù)而治愈。1例術(shù)后尿道狹窄位于新尿道外口，行擴(kuò)張術(shù)后痊愈。

3 討 論

先天性尿道下裂是小兒泌尿外科常見的屬前尿道畸形，直接影響患兒的生活、生長(zhǎng)及心理健康，發(fā)病率約為0.33%。近年來(lái)因環(huán)境污染和食物中雌激素含量的增高，尿道下裂發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]。

尿道下裂術(shù)式較多，目前術(shù)式多達(dá)300余種[4]。隨著手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的改進(jìn)，Ⅰ期尿道成形術(shù)已被廣泛接受。帶血管蒂移植物縫制替代尿管具有可靠的血供，改善了游離移植物易發(fā)生缺血壞死的缺點(diǎn)，尿瘺與尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較低。

尿道下裂手術(shù)的目的不僅在于恢復(fù)尿道口正位并通暢排尿，同樣需要矯正陰莖下彎、塑造美觀的外形。在選擇尿道下裂的術(shù)式時(shí)，要考慮降低術(shù)后尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)要考慮陰莖塑形的美觀，還要注意患兒的心理健康。尿道下裂的手術(shù)年齡以3～7歲為宜，多在學(xué)齡前期完成。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)可提前至1～3歲進(jìn)行，Duckett甚至認(rèn)為患兒可在出生后3個(gè)月時(shí)行尿道成形術(shù)。徐建國(guó)等[5]報(bào)道，比較1～3歲、4～7歲及＞8歲3個(gè)年齡段行Duckett術(shù)及Onlay術(shù)的患兒，術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生率的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Duckett術(shù)橫裁帶蒂包皮島狀皮瓣縫制尿管，廣泛適用于陰莖體型、陰莖陰囊型及伴有各種程度不同陰莖下彎的尿道下裂；Duckett術(shù)術(shù)后陰莖外形美觀，臨床應(yīng)用較為普遍。但其手術(shù)操作較為復(fù)雜，術(shù)后尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥仍較高。術(shù)中應(yīng)保護(hù)好島狀皮瓣蒂血管，最大限度的避免營(yíng)養(yǎng)血管分支的損傷。游離帶蒂皮瓣血管蒂時(shí)，在包皮皮下注水使其更易分離，包皮的皮下組織全部留在皮瓣一側(cè)，因?yàn)殛幥o背淺動(dòng)、靜脈淺層緊貼陰莖皮膚，在真皮層內(nèi)呈網(wǎng)狀分布，這樣能夠最大限度保護(hù)血管蒂內(nèi)的血管，保證皮瓣的血運(yùn)[6]，而不會(huì)造成包皮皮膚壞死。且血管蒂分離不宜過(guò)長(zhǎng)，能轉(zhuǎn)移皮瓣至陰莖腹側(cè)而無(wú)張力即可，以免影響陰莖皮膚或新建尿管血運(yùn)。術(shù)中應(yīng)用帶血管蒂的包皮下筋膜組織覆蓋新成型的尿道是預(yù)防尿道下裂術(shù)后尿道瘺的一種有效措施[7]。因此，術(shù)中分離的血管蒂應(yīng)緊貼白膜，確保良好血供，且有充分的組織形成2層覆蓋新尿道，以減少尿瘺的發(fā)生。分離Duplay管時(shí)，應(yīng)盡量少鉗夾牽扯，減少縫合張力；Duplay管與新尿道口吻合采用斜型端端吻合，減少吻合口狹窄；利用陰囊中膈“U”型的肉膜瓣覆蓋Duplay管及吻合口，可進(jìn)一步減少尿瘺發(fā)生；在做“U”切口底部皮瓣時(shí)，可直接切開底部，即形成“V”形瓣，而后直接縫合，這樣可避免“U”切口弧形底部縫合后使該處尿道不平整而形成一活瓣樣結(jié)構(gòu)。術(shù)中將陰囊肉膜多層縫合包埋近端吻合口，可避免近端吻合口發(fā)生尿瘺。術(shù)后尿瘺修補(bǔ)方法的選擇取決于尿瘺的大小、多少及瘺口的位置等[8]。

Duckett+Duplay術(shù)式手術(shù)較為復(fù)雜，要求術(shù)者基本功扎實(shí)，操作熟練。我們認(rèn)為患者年齡不宜過(guò)小，以3歲左右為宜，陰莖發(fā)育差、龜頭較小的患兒可用絨毛膜促性腺激素促進(jìn)陰莖發(fā)育。采用Duckett術(shù)（橫栽包皮島狀皮瓣術(shù)）+（陰莖皮管尿道成形術(shù)）Duplay術(shù)Ⅰ期修復(fù)尿道治療尿道下裂，設(shè)計(jì)合理，適應(yīng)證寬（幾乎所有伴陰莖下屈的尿道下裂都可以做），遠(yuǎn)期療效好，是修復(fù)尿道下裂一種理想術(shù)式。只要我們掌握嫻熟的手術(shù)技巧，采取有效的預(yù)防措施，就可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，獲得滿意的療效。

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