高 巖

隨著人口的老齡化、生活節(jié)奏的加快以及人們生活水平的提高，高血壓的發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)，成為最常見(jiàn)的心血管病，全球分布廣泛。目前全世界患高血壓的患者約10億人[1]，而我國(guó)約1.6億人[2]。高血壓是目前中國(guó)人群最重要的心、腦血管疾病危險(xiǎn)因素，中國(guó)人群中至少20%的急性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率，約40%的缺血性腦卒中和50%出血性腦卒中事件可歸因于高血壓[3]。因此，有效降壓治療可防止心、腦血管疾病的發(fā)生，然而不容樂(lè)觀的是目前高血壓的防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻。2001年完成的中國(guó)心血管健康多中心合作研究顯示，我國(guó)35～74歲人群高血壓患病率已達(dá)27.2%，此年齡段約有1～3億高血壓患者。傳統(tǒng)觀念下的高血壓病患者的治療和護(hù)理忽略了血壓的生物節(jié)律，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的發(fā)展及家庭自測(cè)血壓的普及引發(fā)了一系列關(guān)于心血管系統(tǒng)生物節(jié)律的問(wèn)題[4]。目前高血壓是中國(guó)人群最重要的心，腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。因此，有效降壓治療可防止心，腦血管疾病的發(fā)生。如何提高抗高血壓藥物療效，最大程度降低藥物不良反應(yīng)及患者心腦血管事件的發(fā)生率，是目前高血壓臨床治療的目標(biāo)和任務(wù)。

1 高血壓的晝夜節(jié)律與時(shí)間治療學(xué)

人體血壓的測(cè)量值受測(cè)定時(shí)間影響，收縮壓和舒張壓均在24h內(nèi)是動(dòng)態(tài)變化的，正常人體的血壓隨著清晨覺(jué)醒的開(kāi)始，收縮壓迅速增加20～25mmHg，舒張壓迅速升10～15mmHg，收縮壓與舒張壓在中午達(dá)峰值，從晚上開(kāi)始下降，于睡眠時(shí)降至低谷（約降低日間血壓的10%～20%）。我們把這種血壓隨晝夜的節(jié)律變化稱為“杓型”血壓。大多數(shù)高血壓患者的血壓波動(dòng)規(guī)律與正常人相似，僅平均血壓水平高于正常人，部分患者夜間血壓下降小于日間血壓的10%，呈非杓型曲線，稱為“非杓型”血壓，“非杓型”血壓形態(tài)是高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的一種類型。已有研究表明，呈非杓型曲線的高血壓患者靶器官的損害顯著高于杓型曲線患者，非杓型曲線的高血壓患者由于夜間血壓下降不足（＜日間血壓10%）時(shí)將增加左心室肥厚和心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。臨床研究顯示，收縮壓每升高10mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓每升高5mmHg，腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)升高40%[5]。收縮壓下降10～20 mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中、心腦血管疾病病死率與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病事件分別減少38%、20% 與16%，心力衰竭減少50%以上。時(shí)間治療學(xué)是將投藥劑量與疾病發(fā)生的晝夜節(jié)律有機(jī)結(jié)合，找出藥物毒性最低，療效最高的時(shí)間規(guī)律，選擇最佳的給藥時(shí)間。同時(shí)血壓呈現(xiàn)正常的晝夜節(jié)律變化模式又為藥物治療學(xué)提供了一個(gè)重要的臨床目標(biāo)，因?yàn)樗軌蜓泳徃哐獕夯颊咝呐K（左心室肥厚、心肌梗死）、大腦（卒中）和腎臟（蛋白尿、晚期腎衰竭）損傷的進(jìn)程。因此，我們不僅要選擇適合的降壓藥，同時(shí)還要為患者安排最佳的服藥時(shí)間，以達(dá)到降低晝夜整體血壓水平，有效的抑制清晨時(shí)段血壓的快速上升，維持夜間血壓的適度下降以保持“杓型”血壓生理模式的目的，盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2 時(shí)間治療學(xué)概論

高血壓時(shí)間治療學(xué)就是選擇合適的藥物及給藥時(shí)間，使降壓藥物作用效應(yīng)與高血壓發(fā)生節(jié)律相一致，并能24h全程穩(wěn)定地控制血壓，恢復(fù)正常模式的杓型血壓，減小血壓的變異性，安度清晨危險(xiǎn)，從而減輕靶器官損害，避免冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死，腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生。高血壓的時(shí)間治療的主要目的有3個(gè)：平穩(wěn)降整體血壓水平、維持夜間血壓適度下降、抑制清晨覺(jué)醒后的血壓驟升。

3 時(shí)間治療學(xué)在高血壓病治療中的應(yīng)用

3.1 不良生活方式的糾正

研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的許多危險(xiǎn)因素均與不規(guī)律的生活節(jié)奏有關(guān)，如高血壓、血脂失調(diào)、肥胖等。因此，堅(jiān)持健康的規(guī)律性的生活方式對(duì)于預(yù)防和控制心血管疾病至關(guān)重要，有利于高血壓病患者恢復(fù)正常的血壓模式，某些生活節(jié)律的紊亂往往是一些危險(xiǎn)因素的誘因。需盡可能通過(guò)每日均保持同樣的生活節(jié)奏而予糾正。鹽敏感性患者通過(guò)限制鹽攝入，能使血壓的周期節(jié)律從非杓型轉(zhuǎn)變成杓型。

3.2 血壓的夜間下降幅度應(yīng)控制到一個(gè)理想水平（即10%～20%）

這一目標(biāo)較易達(dá)到但具體做法因人而異。對(duì)于夜間血壓下降不足10%者可采用長(zhǎng)效降壓藥物（如依那普利、硝苯地平控釋劑）每晚1次頓服的方法。必要時(shí)還可加用1種短效降壓藥物，這樣即可增強(qiáng)夜間降壓效果，又可保證次日清晨仍維持一定水平的血藥濃度。對(duì)于夜間血壓下降超過(guò)30%者，則應(yīng)避免在晚上服用短效降壓藥物，而早晨1次頓服長(zhǎng)效藥物效果可能較理想。當(dāng)然，臨床實(shí)際工作中應(yīng)考慮到患者的依從性和藥物對(duì)靶器官的保護(hù)作用。時(shí)間治療學(xué)24h調(diào)控血壓是使藥物水平有目的地與已知（預(yù)期）血壓晝夜變化同步，以達(dá)最佳療效。目前在美國(guó)已上市專用于時(shí)間治療的藥物，依靠獨(dú)特技術(shù)使每日藥劑最大濃度分配在預(yù)計(jì)血壓升至峰值或接近峰值時(shí)。

3.3 抑制清晨覺(jué)醒后的血壓驟升

選擇適宜的藥物和給藥方式可有效控制清晨血壓的驟升，從而減少清晨心血管事件的發(fā)生。根據(jù)患者血壓波動(dòng)的節(jié)律性，選擇能24h控制血壓的長(zhǎng)效制劑。如果使用短、中效制劑，一定要按時(shí)給藥；可于清晨醒后立即服藥，盡快起效控制血壓以降低其高危性；老年患者清醒后起床動(dòng)作宜慢、活動(dòng)量宜小，逐漸過(guò)度到適宜的日常生活和工作。特別對(duì)喜歡晨練的高血壓患者建議不宜大運(yùn)動(dòng)量鍛煉；提倡家庭自我監(jiān)測(cè)管理清晨血壓，如有必要可提供額外的降壓治療?？傊?，對(duì)高血壓的時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間治療學(xué)的研究，闡明了高血壓患者血壓的生物學(xué)節(jié)律與靶器官損害的關(guān)系，指導(dǎo)臨床選擇合適的藥物及給藥時(shí)間，使高血壓患者血壓平穩(wěn)降低，恢復(fù)血壓的正常模式，減少其變異性，有助于減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死、腦卒中等心血管疾病的發(fā)生。相信隨著研究的深入，時(shí)間治療學(xué)會(huì)在高血壓的治療方案選擇方面發(fā)揮更大的作用。

4 展 望

高血壓患者的治療和護(hù)理通常忽略疾病進(jìn)展的生物節(jié)律性及其臨床并發(fā)癥。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的發(fā)展及家庭自測(cè)血壓的普及引發(fā)了一系列關(guān)于心血管系統(tǒng)生物節(jié)律的問(wèn)題，例如夜間血壓下降不足的臨床應(yīng)對(duì)和難于達(dá)到晨起血壓的良好控制。為了獲得24h的平穩(wěn)血壓，遵循血壓本身的生物節(jié)律，重新考慮降壓藥的應(yīng)用是很有必要的。目前國(guó)內(nèi)外已有這方面的研究，初步的相關(guān)試驗(yàn)提供了有意義的結(jié)果。但是仍需要大量的臨床試驗(yàn)來(lái)證明這種方法的臨床優(yōu)越性。況且國(guó)內(nèi)外此方面的護(hù)理研究?jī)H限于對(duì)患者降壓藥的投用時(shí)間和血壓監(jiān)測(cè)上，因此，時(shí)間治療學(xué)理論對(duì)高血壓患者降壓藥劑量、生活方式的干預(yù)有重要的指導(dǎo)作用，還有待于進(jìn)一步的研究。

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