林 靜 王 濤

謝晶日教授治療兒童全結(jié)腸重癥潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)

林 靜 王 濤△

潰瘍性結(jié)腸炎 中醫(yī)論治 謝晶日 經(jīng)驗(yàn)

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)(哈爾濱150040)

△通信作者

謝晶日教授業(yè)醫(yī)30余載，擅長消化系統(tǒng)疾病的診治，對潰瘍性結(jié)腸炎的診治見解獨(dú)到和經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)以謝教授治療兒童全結(jié)腸重癥潰瘍性結(jié)腸炎驗(yàn)案一則為例，舉一反三，剖析謝教授治療潰瘍性結(jié)腸炎的辨證的臨床思路及遣方用藥特點(diǎn)，以饗同道。

1 病例資料

患兒，男性，11歲。于2008年6月無明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，伴臍周疼痛，大便每日3～4次，黏液糊狀，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腸鏡檢查，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，住院治療15d，期間不規(guī)則應(yīng)用美沙拉嗪、激素等治療(具體用藥及用量不詳)，患兒病情無好轉(zhuǎn)。進(jìn)而出現(xiàn)尿急、尿痛、肉眼血尿，腹痛、鮮血便加重，大便每日10～20次，于2008年7月2日在北京大學(xué)第三醫(yī)院就診，診斷為初發(fā)型全結(jié)腸重度潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期并腎臟受累、重度失血性貧血、低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥，應(yīng)用柳氮磺吡啶、美沙拉嗪等治療，效果不明顯，患兒1個(gè)月體質(zhì)量下降14kg，遂求診于我院門診。癥見:腹痛，臍周痛甚，大便日3～5次，為黏液膿血便，里急后重，面色無華，滿月臉，無發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛，精神尚可，舌質(zhì)淡胖，苔薄黃膩，脈弦滑。結(jié)腸鏡檢查提示潰瘍性結(jié)腸炎，全結(jié)腸炎型，活動(dòng)期，活動(dòng)Ⅲ級(jí)，末段回腸炎性改變。病理報(bào)告示潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)辨證屬于素體脾胃虛弱，運(yùn)化失職，濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，久蘊(yùn)化為瘀毒，損傷脈絡(luò)。治宜健脾燥濕導(dǎo)滯，清熱解毒止血。藥予柴胡15g，黃芩15g，黃連10g，黃柏15g，白頭翁15g，馬齒莧 25g，白及 10g，三七 10g，血竭 10g，薏苡仁 20g，蒼術(shù)15g，砂仁 15g，藿香 10g，佩蘭 10g，魚腥草 25g，赤石脂 15g。每日1劑，水煎，分2次溫服。經(jīng)上方口服10劑后，大便日1～2次，便中帶血減少，仍伴有腹痛，面色轉(zhuǎn)潤，時(shí)短氣。舌質(zhì)淡嫩，苔薄膩，脈弦滑。在原方基礎(chǔ)上加煅龍骨、煅牡蠣各35g，靈磁石35g，繼續(xù)治療7d，每日排便次數(shù)1～2次，大便黃褐色無血，飲食尚可，疼痛減輕，癥狀比較穩(wěn)定，在上方的基礎(chǔ)上改三七為20g，薏苡仁30g，白頭翁30g，馬齒莧25g，白及15g，魚腥草30g。繼服15劑以鞏固療效。30d大便日1～2次，無膿血，腹痛消失，病變處于恢復(fù)期，復(fù)查便常規(guī)示便潛血(±)。

2 體會(huì)

2.1 謝師對潰瘍性結(jié)腸炎病因的認(rèn)識(shí) 謝師認(rèn)為外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足等因素均可損傷脾胃功能而引發(fā)本病。首先，寒邪或暑熱等外邪，往往與濕邪相兼，直接影響于脾胃，使脾胃功能障礙，大腸傳導(dǎo)功能紊亂，清濁混雜而下，見腹瀉、腹痛、黏液膿血便、里急后重等。其次，飲食不節(jié)，宿食內(nèi)停;過食肥甘厚味，嗜酒傷中，釀生濕熱;過食生冷，損傷脾陽。皆可使脾胃傳導(dǎo)失職，以致水濕內(nèi)停，氣血凝滯，與腸中穢濁之氣相搏結(jié)，發(fā)為腹痛、腹瀉。再次，平時(shí)脾胃素虛，復(fù)因情志影響，憂思惱怒，可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕滯腸胃，日久氣血壅滯，損傷脈絡(luò)而化為膿血?jiǎng)t便下赤白黏液。再者，勞倦內(nèi)傷，久病不愈，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，升降功能失調(diào)，水谷停滯，清濁不分，混雜而下。腎陽與脾陽密切相關(guān)，命門之火能幫助脾胃腐熟水谷，助腸胃消化吸收。如久病損傷腎陽，或年老體衰，陽氣不足，脾失溫煦，運(yùn)化失常而成本病。最后，久病入絡(luò)，濕熱、寒凝等邪壅塞腸絡(luò)，氣血與之相互搏結(jié)，腸道傳導(dǎo)失司，損傷腸絡(luò)，氣滯血瘀而發(fā)病。謝師認(rèn)為本例患兒素體脾胃虛弱，加之飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁而蘊(yùn)毒，損傷脈絡(luò)，發(fā)而為病。

2.2 強(qiáng)調(diào)辨證過程中應(yīng)明辨寒濕與濕熱 謝師強(qiáng)調(diào)在辨證的過程中要明辨寒濕與濕熱，潰瘍性結(jié)腸炎患者體質(zhì)素體胃陽盛者以濕熱證多見，脾陽虛者以寒濕證為主。濕熱證可見腹痛，腹瀉，黏液膿血便，大便澀滯不爽或里急后重，身熱，下腹墜脹疼痛，口苦，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清化濕熱，理氣導(dǎo)滯。寒濕證見下腹冷痛，赤白黏凍便，白多赤少，或純?yōu)榘變?，大便滯澀或腹瀉，口淡乏味，胃脘痞悶，不渴，小便清長，舌質(zhì)淡苔白膩，脈濡緩。治宜溫運(yùn)中陽，化濕行氣。

2.3 治療此例患兒的用藥規(guī)律 治療以益氣健脾、清熱化濕、解毒止血為原則。方中黃芩、黃連、黃柏清熱燥濕兼以解毒;白頭翁、馬齒莧、魚腥草清熱燥濕解毒，消癰涼血止痢，熱毒去則血痢止;三七、血竭、白及、赤石脂能消腫生肌，澀腸止瀉，收斂止血，以促進(jìn)潰瘍面愈合;薏苡仁、蒼術(shù)健脾燥濕化濕，濕邪祛則脾氣健運(yùn);砂仁理氣和中，則使肝脾功能正常，清升濁降，腹瀉自停;藿香、佩蘭芳香醒脾以化濕濁。諸藥合用則中州安，氣血運(yùn)行通暢，濕邪祛，瘀血化，潰瘍愈，諸癥自消。通過臨床觀察，對于慢性潰瘍性結(jié)腸炎的患者，可調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽平衡，標(biāo)本兼治，相得益彰，治療效果良好。

2.4 強(qiáng)調(diào)輔助治療的重要性 謝師強(qiáng)調(diào)，在疾病的治療過程中，還要重視輔助治療。中藥保留灌腸能避免口服寒涼太過傷脾胃，且能使藥物直達(dá)病所，有研究已證實(shí)50%～70%的藥物可以從直腸中靜脈繞過肝臟而進(jìn)入大循環(huán)，避免消化液中酸堿和酶的影響與破壞作用，同時(shí)，局部黏膜吸收血藥濃度遠(yuǎn)高于口服吸收濃度，可達(dá)到靜脈注射速度，而且起效快，作用時(shí)間長，吸收有規(guī)律。故療效好。針灸取穴治療，如針刺胃經(jīng)、任脈、督脈、背俞穴、足三陰經(jīng)等，均對潰瘍性結(jié)腸炎的治療起良好的輔助作用，其他如熱熨法，對邪毒入血者可酌情采用放血療法。日常生活中要多食用高蛋白，高熱量，維生素豐富及少渣、少刺激性的飲食，并且調(diào)暢情志，適寒溫，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

2.5 結(jié)合結(jié)腸鏡的表現(xiàn)用藥 謝師認(rèn)為，若黏膜充血糜爛者可加用三七、血竭、白及等;若黏膜充血色紅者為濕熱所致，加用黃連、黃芩、黃柏;若黏膜水腫色白者，乃脾虛寒濕甚，加用砂仁、蒼術(shù)等;黏膜附著較多黏液者加用薏苡仁、藿香等;黏膜松弛者乃脾氣不足，加用黃芪、黨參等。

2.6 重視單味藥的現(xiàn)代藥理作用 黃連的藥理作用中有具有抗炎和抗?jié)冏饔?，用于潰瘍性結(jié)腸炎行噴粉法或灌腸法，同時(shí)給予一般常規(guī)護(hù)理及治療;血竭在現(xiàn)代藥理中能活血化瘀、止血、鎮(zhèn)痛、解痙、抗炎、降糖，可用于消化性潰瘍及潰瘍性結(jié)腸炎的治療;三七散瘀止血、消腫定痛功效相關(guān)的藥理作用十分廣泛，包括止血、抗血栓、促進(jìn)造血、抗炎等;白及能止血、抑菌及對胃、十二指腸穿孔有較好的治療作用。謝師在治療疾病的過程中，不僅根據(jù)患者的病情進(jìn)行辨證施治，同時(shí)強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)應(yīng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，將藥理作用較明確的中藥應(yīng)用于臨證方劑中，往往能起到事半功倍的療效。

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2010－04－26)