李陳洋

(廣西崇左市扶綏縣婦幼保健院外科 廣東崇左 532100)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男14例，女17例，年齡3～12歲，平均7.2歲，其中急性闌尾炎穿孔7例，穿孔率22.58%（7/31）。發(fā)病至就診時間:發(fā)病6h內(nèi)就診6例，12h內(nèi)10例，12～14h12例，14～36h2例，超過36h1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組31例均有發(fā)熱（37.5～39℃），轉(zhuǎn)移性右下腹痛12例，上腹痛3例，全腹痛6例，下腹及臍周痛7例。伴嘔吐、納差不適18例，腹瀉17例。檢查體征主要有:右下腹固定壓痛7例，臍周及下腹壓痛9例，局部肌緊張及反跳痛7例，全腹肌緊張及反跳痛8例。

1.3 化驗

31例均有白細胞增高，其中WBC>20×109/L8例，（15～20）×109/L15例，<15×109/L8例。腹腔穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)膿球5例。

1.4 方法

31例均行手術(shù)切除闌尾治療。其中18例臨床癥狀典型者在入院2～8h內(nèi)手術(shù)，另13例入院時疑似患兒先應(yīng)用廣譜抗生素抗炎治療以及密切觀察，在進行6～12h手術(shù)治療。手術(shù)證實:單純性闌尾炎9例，化膿性闌尾炎12例，壞疽性闌尾炎10例，其中闌尾穿孔7例。18例局限性腹膜炎用紗布條抹干凈腹腔內(nèi)膿液，不做腹腔沖洗，7例壞疽穿孔闌尾炎伴彌漫性化膿性腹膜炎則先吸凈腹腔內(nèi)膿液，再用1%甲哨唑液沖洗右下腹及盆腔（或用1%甲哨唑液50～80mL自引流管注入右下腹、夾管4～6h后開放），切口旁另戳孔置腹腔膠管引流。

1.5 結(jié)果

術(shù)后切口感染1例，腹腔膿腫1例，不完全性腸梗阻1例，經(jīng)積極治療臨床治愈。余病例術(shù)后均恢復順利。

2 討論

2.1 特點與病因

(1）幼兒盲腸相對游離度較大，因此壓痛部位可相對偏移不固定于麥氏點，造成早期未能作出診斷而易延誤病情；(2）幼兒闌尾壁薄而細長，淋巴組織豐富，濾泡增生，纖維性增厚使闌尾腔隙狹窄，易使闌尾排空不暢而阻塞，細菌易于侵入而發(fā)生闌尾炎；(3）由于闌尾動脈為一支終末動脈，幼兒闌尾動脈相對管徑甚細小，血液供應(yīng)差，當闌尾腔內(nèi)分泌物滯留而造成壓力升高，可壓迫闌尾管壁的血管，使闌尾缺血而易致壞死、穿孔；(4）幼兒大網(wǎng)膜發(fā)育不良，腹腔表面積相對較大，一旦穿孔則腹腔炎癥不易局限及控制，使炎癥彌散較快，全身中毒癥狀重，并發(fā)癥率高，死亡率偏高。

2.2 診斷

通常情況下，根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有嘔吐、發(fā)燒等典型病史，再加固定的麥氏點壓痛，肌緊張即可確診為闌尾炎。但由于幼兒的特殊性，因而診斷標準與成人病例不盡完全相同。診斷幼兒闌尾炎須仔細耐心 ,檢查輕柔,左右腹部對比,仔細觀察患兒檢查時的反映作出判斷。應(yīng)注意:(1）仔細觀察患兒姿勢。(2）注意患兒的胃腸道癥狀，表現(xiàn)為每天1-2次稀薄便，量不多。(3）不可過分強調(diào)麥氏點固定壓痛體征;臨床上壓痛位置可表現(xiàn)為偏離右下腹，常見于右側(cè)臍旁、右上腹、盆腔內(nèi)等。(4）確認是否真正有壓痛點以及肌緊張。(5）少數(shù)診斷困難者，可考慮腹腔穿刺檢查。(6）B超檢查，它不能顯示正常闌尾，但對化膿性、壞疽性闌尾炎的確認率很高。有學者報道闌尾B超下顯影且直徑≥1.2cm則可確定闌尾炎診斷[1]，診斷有困難時，應(yīng)首先應(yīng)用。

2.3 治療

幼兒闌尾炎診斷一經(jīng)確診，多主張手術(shù)治療為主，在掌握手術(shù)指征時除須避免誤診外，對幼兒及異位闌尾炎等疑似病兒，如果經(jīng)過6～12h的密切觀察仍不能排除闌尾炎者，則手術(shù)指征應(yīng)適當放寬，對病程超過12h以上者，術(shù)前應(yīng)注意患兒有無脫水、中毒及低鉀等狀況，并針對這些情況做靜脈補液治療以及應(yīng)用抗生素。

2.3.1 腹腔放置引流管 對彌漫性腹膜炎、闌尾周圍膿腫、闌尾殘端處理欠可靠等情況下，置管引流指征應(yīng)適當放寬，引流物應(yīng)以管道引流為主，通常多選用橡膠管引流，一般放置在病灶周圍或盆底部位。引流的目的是使腹內(nèi)滲液迅速排出體外，以便控制炎癥，減輕中毒癥狀，減少并發(fā)癥。

2.3.2 降低切口感染 傷口感染是闌尾切除術(shù)后最為多見的并發(fā)癥，有資料報道穿孔性闌尾炎切口感染率高達7.2%～80%，本組切口感染為3.2%。以下幾點有助降低切口感染發(fā)生:(1）對于術(shù)中切口的出血點，應(yīng)盡量避免線扎，采用鉗夾止血，使切口內(nèi)的線結(jié)異物數(shù)目減少；（2）剪開腹膜后，將腹膜外翻，避免腹內(nèi)膿液直接污染切口；(3）術(shù)畢關(guān)閉腹膜后，用1%甲硝唑沖洗切口2次;（4）切口要逐層間斷縫合，縫線間距要適度，避免殘留死腔;（5）手術(shù)人員應(yīng)克服闌尾切除本身屬污染手術(shù)的麻痹思想，應(yīng)遵循嚴格的無菌操作原則。

2.3.3 應(yīng)用抗生素 一般急性闌尾炎的致病菌多為大腸桿菌，合并腹膜炎的病兒大多以G-桿菌及厭氧菌為主的混合感染，在抗生素的選擇應(yīng)盡量以藥敏試驗為用藥原則，早期聯(lián)合用藥抗球菌及抗桿菌的抗生素較為適宜。用甲硝唑劑對厭氧菌感染治療效果顯著，本組圍手術(shù)期聯(lián)合使用頭孢菌素類抗生素加甲硝唑抗感染治療，并發(fā)癥明顯減少，為提高抗菌療效，給藥時間亦為重要，要使抗生素在血和組織中的高濃度時間與手術(shù)中可能污染的高危時間同步，通常選擇以手術(shù)開始前10～30min靜脈給藥為佳。

[1]吉士俊.實用幼兒外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:823.