馬崇惠 沈培云 趙馨華

云南保山疾控中心（678000）

1 病例資料

1.1 病例1

患者男性，65歲，退休干部，自述于2009年5月29日中午給貓洗澡時(shí)，不慎被貓爪輕微抓傷右手臂皮下傷兩痕，但未出血，當(dāng)時(shí)老人用酒精消毒后傷口未做任何處理，次日晨手背輕微浮腫，到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室輸液治療，傍晚自覺全身不適、乏力、怕冷，認(rèn)為感冒，自服感冒藥后入睡，第3天早晨，手背明顯紅腫并向上蔓延，患肢活動(dòng)障礙，并出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽、胸悶呼吸困難等癥狀，家屬急送醫(yī)院急診科，以貓抓傷右手背并感染性肺炎收住院?；颊呃^往身體健康，無心肺重大疾病史，下午急送我中心門診接種室咨詢接種疫苗。查：患者一般情況差，體溫38℃、脈搏96次/min、呼吸28次/min，右手背有線形皮下傷兩痕，已結(jié)痂，屬Ⅱ級(jí)暴露（接觸后有輕微抓傷，但未出血，或皮膚破損處被添）。傷口周圍明顯紅腫，患肢明顯腫脹，活動(dòng)不便，功能障礙，用硼帶吊于胸前功能位置。

1.1.1 入院診斷

貓抓傷右手背感染并感染性肺炎。

1.1.2 處理原則

①安靜臥床，給氧，心電監(jiān)護(hù)。②患肢傷口徹底清創(chuàng)。③速到疾控中心接種狂犬疫苗。④對(duì)癥、支持、抗感染治療。⑤完善相關(guān)檢查以協(xié)助診斷。

1.2 病例2

患者男性，66歲，務(wù)農(nóng)，保山市銀水農(nóng)民，自述于2010年2月26日下午在路過村里被村民飼養(yǎng)的犬咬傷左小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)時(shí)急送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院用酒精、雙氧水消毒后給予縫合包扎，并輸液治療，第2天下肢輕微腫脹，繼續(xù)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療后，癥狀未減，腫脹明顯加重，疼痛加劇，行走困難，下午急送醫(yī)院辦住院治療后，由家屬背送保山疾控中心門診接種室咨詢，接種疫苗。查患者一般情況欠佳，體溫38℃、脈搏88次/min、呼吸26次/min，急性病面容、痛苦表情、被動(dòng)體位、左下肢中下段內(nèi)側(cè)有5mm×4mm大小的傷口，已縫合包扎，屬Ⅲ級(jí)暴露（一處或多處皮膚出血性咬傷或抓傷出血，或造成皮膚破損的其他接觸或接觸蝙蝠）。

1.2.1 入院診斷

犬咬傷左下肢并感染。

1.2.2 處理原則

①速到疾控中心接種狂犬疫苗。②患肢傷口徹底清創(chuàng)引流。③對(duì)癥支持抗感染治療。

2 接種門診處理原則

2.1 傷口處理，立即用3%～5%肥皂水清洗傷口，反復(fù)沖洗15min以上，要求例1患者到醫(yī)院行傷口擴(kuò)創(chuàng)再反復(fù)沖洗，要求例2患者拆除傷口縫線，用50mL注射器在傷口深部反復(fù)沖洗，徹底清創(chuàng)并做傷口暴露引流待傷口水腫改善，癥狀減輕時(shí)行Ⅱ期縫合。

2.2 立即在患肢對(duì)側(cè)上臂三角肌接種狂犬疫苗，按“0、3、7、14、28d”免疫程序接種5次，遼寧成大生物股份公司生產(chǎn)，本品系用狂犬病病毒（巴斯德固定毒PV2061毒株）接種Vero細(xì)胞培養(yǎng)后，收獲病毒液經(jīng)濃縮，滅活純化并加入適量的人血白蛋白制成[免疫劑量即為在有效期內(nèi)，其保護(hù)效價(jià)≥2.5個(gè)國際單位（IU），本品為無佐劑疫苗，呈無色澄明液體]。

2.3 注射狂犬患者免疫球蛋白[本品為無色或淡黃色澄清的液體，可帶乳光，是從狂犬病疫苗的獻(xiàn)血員上采集狂犬病抗體效價(jià)高的血漿中提制的特異性免疫球蛋白血制劑，含高效價(jià)的狂犬病抗體，是狂犬病的被動(dòng)免疫制劑]。兩例患者在徹底清創(chuàng)后當(dāng)天下午按20IU/kg體質(zhì)量計(jì)算，于受傷部位用本品總劑量的1/2作皮下浸潤(rùn)注射，余下1/2進(jìn)行肌內(nèi)注射。

2.4 交待患者在接種疫苗期間忌飲酒、濃茶咖啡等刺激性食物及劇烈運(yùn)動(dòng)。疫苗并禁止臀部注射。

3 分析與討論

兩例患者平素身體健康，發(fā)病前有明確的動(dòng)物致傷史，臨床診斷成立，兩例患者咬傷后只做了一般常規(guī)消炎治療，例1患者雖然用酒精消毒創(chuàng)面，但未能徹底清洗殺滅毒素及致病微生物，殘余毒素和致病微生物從傷口侵入到組織深部繼續(xù)繁殖浸潤(rùn)致感染并向上慢延，以致并發(fā)肺炎。例2患者因傷口部位較底、較深，清洗一次不徹底，并縫合傷口，在傷口深部殘留毒素和致病微生物繁殖，致周圍組織水腫感染，引發(fā)疼痛致功能障礙[1-3]。

4 隨 訪

兩例患者經(jīng)傷口徹底清創(chuàng)并接種狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白后，癥狀明顯減輕，無任何不良反應(yīng)。例1患者經(jīng)吸氧、靜臥、心電監(jiān)護(hù)、傷口擴(kuò)創(chuàng)及抗病毒抗炎對(duì)癥支持治療后自覺癥狀逐漸改善。例2患者傷口經(jīng)臨床清創(chuàng)暴露引流以及抗炎、對(duì)癥、支持治療后，傷口內(nèi)分泌物逐日減少，周圍組織水腫逐漸改善，在住院第15天行傷口Ⅱ期縫合。兩例患者通過臨床治療及身心護(hù)理后分別住院治療二十余天，用去醫(yī)療費(fèi)用分別是五千多元、六千多元，治愈出院。至今身體健康。

5 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

5.1 凡被動(dòng)物致傷后無論在何地應(yīng)盡早用3%～5%肥皂水徹底清洗傷口，反復(fù)用清水沖洗15min以上，再到正規(guī)醫(yī)院再次清洗傷口，如雙氧水、碘伏消毒劑0.1%新潔爾滅，逼不得已的時(shí)候甚至用清水沖洗也有意義。

5.2 較深傷口沖洗時(shí)用50mL注射器伸入傷口深部進(jìn)行反復(fù)灌洗，做到全面徹底，再用75%乙醇消毒繼之用濃碘酊涂擦局部，傷口處理愈早愈好，即使延遲1～2d，甚至3～4d也不應(yīng)忽視局部的傷口處理，此時(shí)如果傷口已結(jié)痂，將結(jié)痂去掉后按上法處理，但注意不要用嘴吮吸傷口，因?yàn)榭谇恢械奈⑿∑茡p可能拉近病毒與腦的距離，以免引發(fā)感染。

5.3 凡被動(dòng)物如人、貓、狗、豬、馬、鼠、狐貍、熊、猴、蝙蝠等咬傷者應(yīng)立即接種狂犬疫苗。Ⅱ、Ⅲ級(jí)暴露應(yīng)接種狂犬病免疫球蛋白或抗血清，其能特異地快速阻斷，封閉中和狂犬病病毒，起到預(yù)防狂犬病的作用。

5.4 兩例患者忽視原位傷口的徹底清洗，例1傷口小已結(jié)痂。例2患得過早縫合，滲出液未能及早流出，導(dǎo)致局部感染而引發(fā)局部紅、腫、熱、痛以致功能障礙，住院治療花去昂貴的費(fèi)用，給家庭增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者身心受到軀殘，使周圍人群產(chǎn)生不安和恐懼心里，又因狂犬病毒在人體潛伏期不等，根據(jù)個(gè)人機(jī)體的免疫，一般為30～90d，亦有可達(dá)到6年、10年以上不等的潛伏期，兩例患者雖花去較昂貴的費(fèi)用，且仍不能排出是否感染了狂犬病毒。慶幸的是目前治愈出院身體健康，但因當(dāng)?shù)貤l件有限，不能進(jìn)行抗體水平監(jiān)測(cè)，是否有抗狂犬病的能力。為此社會(huì)群體應(yīng)引起高度重視，尤其目前狂犬病在全球分布很廣，每年死于狂犬病的人數(shù)超過6.5萬人，狂犬病造成人類死亡約有95%發(fā)生在亞洲和非洲，最近，在南美洲及部分非洲和南美洲地區(qū)，出現(xiàn)了人類狂犬病死亡病例上升的情況，這說明狂犬病正作為一個(gè)嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題重新出現(xiàn)?？傊?，暴露人群首先一定要反復(fù)清洗原位傷口，徹底清創(chuàng)暴露引流，不可及早縫合，要樹立接種疫苗的意識(shí)，盡早的全程接種狂犬疫苗，Ⅱ、Ⅲ級(jí)暴露應(yīng)及時(shí)使用抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白以及對(duì)癥支持等臨床治療盡快的使患者能在最短最快的時(shí)間內(nèi)得到疫苗接種和全身心的治療護(hù)理，以避免狂犬病毒的感染，從而使家庭和諧社會(huì)穩(wěn)定。

[1]朱玉英,彭元,周易溪子.1例犬咬傷者狂犬病疫苗接種5年后發(fā)病死亡的個(gè)案調(diào)查分析[J].中國計(jì)劃免疫,2006,12(4):279.

[2]謝世宏.狂犬病防治手冊(cè)[M].成都:四種科學(xué)技術(shù)出版社,2003:180-193.

[3]姜壽荷.外科護(hù)理學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2005:119-120.