李安民 朱利偉 李 偉

1)河南商丘市第五人民醫(yī)院 商丘 476000 2)漯河醫(yī)學高等?？茖W校 漯河 462002 3)鄭州大學第五附屬醫(yī)院心胸外科 鄭州 450052

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是累及神經(jīng)肌肉接頭處(neuromuscular junction,NMJ)突觸后膜乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor,AchR)的一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫疾病。以骨骼肌的無力和易疲勞性為主要特征,由乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptor antibodies,AchRAb)作用于NM J突觸后膜的A chR引起[1]。然而MG可因病情較重、手術(shù)前癥狀改善欠佳、手術(shù)創(chuàng)傷、感冒、月經(jīng)等誘發(fā)因素而致肌無力危象,從而導致患者死亡。因此對危象患者積極進行氣管插管或氣管切開,給予規(guī)范合理的呼吸道管理可保證MG患者安全渡過危象期,提高治愈效果,降低病死率?，F(xiàn)將資料完整的28例MG危象患者的呼吸道管理體會總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例MG危象患者均來自我院2005-03～2010-04住院確診病例。MG的診斷根據(jù)典型病史、臨床表現(xiàn)、疲勞試驗陽性、抗膽堿酯酶藥有效及神經(jīng)重復電刺激遞減等[2]。其中男10例,女18例,平均年齡(30.5±18.1)歲。其中26例采用經(jīng)前胸第二肋間橫斷胸骨小切口行胸腺切除加前縱隔脂肪清掃術(shù)術(shù)后發(fā)生危象,2例因感冒誘發(fā)危象。危象患者給予藥物及對癥治療后病情仍不緩解且加重,出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、口唇紫紺、動脈血氧飽和度一直下降。急請麻醉科床前經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸,插管過程中行心電監(jiān)護,時刻觀察呼吸和心跳變化。其中20例第1次插管成功,有5例患者1次插管未成功,緊急行床前面罩吸氧輔助呼吸后第2次插管成功,3例3次插管成功。氣管插管成功后接呼吸機輔助呼吸,給予常規(guī)氣管插管護理。插管3 d后7例患者危象緩解,練習脫機24～48 h可自主呼吸后拔管。其余21例危象不緩解(一般7 d),再行經(jīng)環(huán)甲膜氣管切開呼吸機輔助呼吸,氣管切開插管常規(guī)管理。

1.2 呼吸道管理方法 運用呼吸機輔助呼吸者,必需經(jīng)常檢查氣管導管固定是否牢固,最好做個標記,以防導管滑脫或插入過深,影響通氣。同時依據(jù)患者情況設(shè)定呼吸機工作模式,一般采用輔助/控制通氣模式(A/C),呼吸頻率14～20次/m in,潮氣量8～12m L/kg,氧體積分數(shù)30%～50%,吸呼比1∶1.5～2.5。必要時根據(jù)患者皮膚顏色、面部表情、氧飽和度、血氣分析結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。脫機采取間斷停機,逐漸減少潮氣量、氧體積分數(shù)、呼吸頻率,當患者神智清醒、自主呼吸平穩(wěn)、肌力恢復良好,血壓、脈搏正常、呼吸道通暢時,即具備獨立自主呼吸時撤機。密切觀察患者面部表情、口唇及四肢末梢血運情況、勤聽兩肺呼吸音,如聞及痰鳴音應及時吸痰,同時濕化呼吸道氣管內(nèi)滴藥,以利痰液的稀釋。氣管插管呼吸機輔助呼吸,同時配用阿托品以對抗膽堿酯酶藥物的毒蕈堿樣作用,減少呼吸道分泌物。若插管時間超過7 d,行氣管切開。對插管患者常規(guī)留置胃管,充分提供胃腸營養(yǎng),早期應用可防止腸內(nèi)細菌移位、發(fā)生內(nèi)源性感染。胃腸營養(yǎng)以清淡易消化富含纖維的食物為主,適當進行床上活動促進腸蠕動,有利防止便秘和腹脹。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時,應注意營養(yǎng)液的溫度和控制輸入速度,減少腹瀉及腹脹的發(fā)生;同時應保持胃管通暢,抬高床頭防止誤吸造成吸入性肺炎。

2 結(jié)果

本組28例發(fā)生危象患者,呼吸機輔助通氣時間2 d～1月,以SIM V+P.S模式過渡,基本均順利撤機。其中25例患者安全渡過危象期,自動出院2例,1例因伴有長期嚴重的肺部感染,并且病情嚴重、全身衰竭而死亡。

3 討論

通過MG危象期綜合管理措施,特別是加強呼吸道管理,本組MG患者術(shù)后危象病死率為3.8%,較同期國內(nèi)文獻報道的17%～45%有了明顯降低,對于氣管插管或氣管切開患者,一般情況下是密切觀察生命體征,心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測心率、血氧飽和度及血壓,必要時進行血氣分析。但對進食困難的患者應給予鼻飼,必要時可行胃腸外營養(yǎng),以改善機體營養(yǎng)狀況。注意維持水、電解質(zhì)平衡,及時糾正由于各種原因出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂。作者認為保持氣道通暢、加強呼吸道管理的同時最重要的是合理使用抗膽堿酯酶藥物及免疫抑制劑。28例患者均應用抗膽堿酯酶藥,劑量因人而異,直到患者病情穩(wěn)定,肌力明顯增強、癥狀明顯改善或消失。如果不穩(wěn)定加用激素進行沖擊治療。最終是肌無力癥狀改善或消失,能夠脫離危象期。

預防肺部并發(fā)癥是呼吸道管理的又一關(guān)鍵所在[3]。對于氣管插管肌無力患者,因抗膽堿酯酶藥物的應用和咳嗽無力,痰不易咳出,常伴肺部感染及肺不張等并發(fā)癥,但并發(fā)癥又可誘發(fā)或加重肌無力危象[4]。故作者認為對氣管插管肌無力患者除足量用抗生素、補足液體量、協(xié)助排痰外,可配用阿托品來對抗抗膽堿酯酶藥物的毒蕈堿樣癥狀,使呼吸道分泌物減少,必要時可進行濕化氣道、氣管內(nèi)按時滴化痰藥、人工吸痰和纖維支氣管鏡床邊吸痰等來保持氣道通暢。本組28例危象發(fā)生者,死亡1例,主要死因除了與患者病情較重有關(guān)外,還與并發(fā)肺部嚴重感染和經(jīng)濟狀況有關(guān)。

對于機械通氣的患者,因人工氣道使其發(fā)聲困難,精神上易出現(xiàn)抑郁、緊張、煩躁等。因此需鼓勵和幫助患者樹立生活信心,平時給予生活上照顧。我們通過“文字表達法”,編制呼吸機語言,適時與患者交流,增進與患者的溝通,盡量滿足患者需求。如將常用詞“吸痰、悶氣、翻身”等寫在卡片上,讓患者眨眼、努嘴或伸手指等,必要時準備手寫板,千方百計的以表達其需求。每日套管傷口敷料更換2次、氣管內(nèi)管消毒1次。覆蓋無菌鹽水紗布于套管口,吸入空氣的濕度增加,從而減少痰痂形成;而吸痰對插管病人的刺激是很大的,可使心率增快、缺氧等。然而不及時、有效的吸痰又可造成呼吸道不通暢、窒息。因此要囑咐主管護士細心觀察,做到準確、適時吸痰,注意動作要輕柔、敏捷,嚴格無菌操作,吸痰時間應＜15 s。同時,需注意氣管插管氣囊有無漏氣,為避免局部黏膜因受壓過久壞死[5],要求每4 h放氣囊1次。急性期每30～60 min進行1次血氣分析,根據(jù)血氣分析指數(shù)、年齡、體重、心率、血氧飽和度及時調(diào)整呼吸機工作模式及參數(shù),控制FiO2＜60%。一旦患者自主呼吸有效,無自覺呼吸困難癥狀,全身情況良好,可逐漸撤離呼吸機。一般撤機的時機是吸氣輔助壓力值減至5 cmH2O,呼吸頻率遞減至4次/m in,患者血氣正常、血壓與心率穩(wěn)定、神志清醒、呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度96%以上,吸凈氣管分泌物,而后撤機、拔管。拔管后床旁仍需配備呼吸氣囊及呼吸機,以警惕肌無力危象再次發(fā)生。本組25例采用SIMV+P.S模式過渡撤機,均安全、順利撤機,未再發(fā)生肌無力危象。

由此可見,對MG危象患者氣管插管或氣管切開實施有效、規(guī)范合理的呼吸道管理,包括呼吸道濕化、適時吸痰、防止肺部感染等措施,可保證MG患者安全渡過危象期,提高治愈效果,降低病死率。

[1] Ragheb S,Lisak RP.Immune regulation and myasthenia gravis[J].AnnN YAcad Sci,1998,841:210.

[2] 劉銀紅,許賢豪,崔麗英,等.膽堿酯酶抑制劑對重癥肌無力電生理學檢查結(jié)果的影響[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2008,11(34):654-657.

[3] 張清勇,楊鯤鵬,蘇彥河,等.重癥肌無力患者圍手術(shù)期管理[J].鄭州大學學報(醫(yī)學版),2005,(1):11-13.

[4] 鄭蔚,蘭紅.重癥肌無力呼吸機相關(guān)性肺炎的預防和護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(7):157.

[5] 黃彩顏,林月嬌,竇婷,等.重癥肌無力病人氣管切開氣道濕化及氣管套管護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2005,29(3):362-363.