孫寶利 陳穎華 葉亞閣 趙云萍

河南平頂山市第二人民醫(yī)院心胸外科 平頂山 467000

我科2004-01～2009-03收治心內(nèi)直視手術(shù)500例,其中術(shù)后出現(xiàn)精神障礙者10例,通過實(shí)施護(hù)理干預(yù)均順利出院,3個(gè)月后隨訪均未再出現(xiàn)精神障礙?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男7例,女3例,年齡23～54歲;復(fù)雜先心術(shù)1例,風(fēng)心換瓣術(shù)4例,冠心搭橋術(shù)5例,均在體外循環(huán)下實(shí)施心內(nèi)直視術(shù),手術(shù)成功,術(shù)后伴有精神癥狀。

1.2 臨床表現(xiàn) 手術(shù)后精神障礙是腦功能暫時(shí)性功能障礙[1],主要表現(xiàn)為譫妄和認(rèn)知功能障礙,其特點(diǎn)是失去定向力、反應(yīng)遲鈍、興奮躁動(dòng)、煩躁不安、語言錯(cuò)亂、喊叫多言、或嗜睡、記憶力減退或出現(xiàn)幻視幻聽等癥狀。

2 影響因素

2.1 對(duì)手術(shù)精神過度緊張、焦慮 患者術(shù)前處于焦慮、緊張甚至恐懼狀態(tài)。心臟病人病程長(zhǎng)、病情重,對(duì)手術(shù)的安全及預(yù)后顧慮較大。特別是一些經(jīng)濟(jì)條件差、文化水平較低的患者更是憂心忡忡,害怕花錢又沒了命,再加上患者家屬情緒不穩(wěn)定,對(duì)手術(shù)沒有足夠的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療費(fèi)的過度關(guān)注等,都是造成病人術(shù)后精神障礙的重要原因。

2.2 環(huán)境因素 監(jiān)護(hù)室內(nèi)各種設(shè)備的響聲、報(bào)警聲、氣管吸痰聲以及工作人員的忙碌、緊張情緒、嚴(yán)格的探視制度等,均對(duì)患者造成負(fù)性心理影響。有時(shí)目睹臨床病人的搶救、治療會(huì)給患者造成進(jìn)一步的精神刺激。監(jiān)護(hù)室內(nèi)燈光刺激,使病人晝夜交替消失,導(dǎo)致睡眠障礙,是引起術(shù)后精神障礙的重要原因[2-3]。

2.3 體外循環(huán)作用 研究表明,心臟術(shù)后精神障礙與體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、轉(zhuǎn)流中的灌注壓有密切關(guān)系。體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng),缺血缺氧性腦損傷的可能性越大[4]。另外由于氧合器濾泡作用不夠完善,變溫時(shí)溫差過大,血細(xì)胞破壞程度、血液吸引、微栓、滾壓泵、抗凝、麻醉、輸血、血液過度稀釋等,或術(shù)中停跳、復(fù)蘇后心臟搏動(dòng)、心排血量降低,均可導(dǎo)致缺血缺氧造成腦損傷,輕度腦損傷僅表現(xiàn)為精神障礙。

2.4 各種管道的刺激 患者術(shù)后帶有氣管插管不能進(jìn)行有效溝通,中心靜脈置管、外周靜脈管的不斷治療用藥及動(dòng)脈置管的間斷測(cè)壓等操作、胸腔閉式引流的持續(xù)擠壓引流、尿管的刺激、手術(shù)傷口的疼痛及部分病人四肢約束,使患者不能更換體位,活動(dòng)受到限制,帶來不適,易產(chǎn)生緊張和恐懼心理。

2.5 患者性格特征 患者的本身心理素質(zhì)可能與術(shù)后精神障礙有直接關(guān)系。如:情緒不穩(wěn)、沉默寡言、多愁善感及依從者更易出現(xiàn)術(shù)后精神障礙[5]。

2.6 原發(fā)疾病的影響 資料顯示,體外循環(huán)手術(shù)后精神障礙與高齡、術(shù)前并發(fā)高血壓、糖尿病、腦血管疾病、主動(dòng)脈粥樣硬化有密切的關(guān)系[5-6]。在體外循環(huán)引起病理、生理改變的基礎(chǔ)上,這些因素可加重腦損傷;另外,精神障礙與術(shù)前心臟功能減退、營養(yǎng)不良因素有密切關(guān)系[7],易導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神障礙。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 心理護(hù)理 術(shù)前心理護(hù)理是防止術(shù)后精神障礙的重要環(huán)節(jié)[8]。(1)病人入院后全方位了解病人情況,針對(duì)病人的社會(huì)背景、家庭情況和心理特點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)。(2)簡(jiǎn)單介紹手術(shù)方法、麻醉方式、體外循環(huán)、手術(shù)歷經(jīng)時(shí)間、主刀醫(yī)生的成功經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后恢復(fù)過程中的有關(guān)事項(xiàng),使患者作到心中有數(shù),減輕病人的恐懼、焦慮心理,使病人對(duì)手術(shù)建立較強(qiáng)的信心,增強(qiáng)自我效能感。(3)請(qǐng)入院病情重,術(shù)后康復(fù)順利的患者,介紹自己的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)后恢復(fù)情況,使患者相信自己并非不治之癥。(4)對(duì)一些經(jīng)濟(jì)特別困難的農(nóng)村病人要詳細(xì)講明并讓其知道:在治愈疾病的基礎(chǔ)上,會(huì)盡量節(jié)約費(fèi)用。并給予必要的幫助,取得病人信任,以積極的態(tài)度爭(zhēng)取主動(dòng)配合。

3.2 適應(yīng)和改善環(huán)境 (1)努力創(chuàng)造良好的周圍環(huán)境,保持病室內(nèi)安靜、清潔。(2)術(shù)前帶領(lǐng)患者熟悉監(jiān)護(hù)室內(nèi)環(huán)境、各種治療、搶救設(shè)備的工作狀態(tài)、作用及患者術(shù)后應(yīng)用這些設(shè)備的必要性和應(yīng)用這些設(shè)備時(shí)的感覺,使病人心中有數(shù),提高術(shù)后耐受性,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)術(shù)后盡量降低各種機(jī)器設(shè)備的音量和醫(yī)務(wù)人員談話產(chǎn)生的噪音。工作中做到“四輕”,盡量避免在患者面前討論與患者疾病無關(guān)的話題。(4)護(hù)理人員應(yīng)反復(fù)給患者定時(shí)、定向訓(xùn)練,當(dāng)患者清醒后即告訴患者手術(shù)非常成功并表示祝賀,用親切的語言告知患者現(xiàn)在所處的位置、時(shí)間、各種治療情況及配合方法,為患者提供日歷、鐘表等工具,病情允許時(shí)為患者提供電視、音樂等,使其放松、減少孤獨(dú)感。(5)適宜的溫度、光線,確保有正常的晝夜循環(huán)睡眠,制定合理、周密的夜間治療、護(hù)理計(jì)劃,盡量減少干擾病人,做好晚間護(hù)理,使患者舒適入眠。

3.3 術(shù)中干預(yù) (1)加強(qiáng)術(shù)中管理,維持充足的氧供,正常血壓、水、電解質(zhì)平衡和正確用藥。(2)盡量減少體外循環(huán)、麻醉等帶來的負(fù)面影響,為術(shù)后恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。如:選用優(yōu)質(zhì)的氧合器、管道等,預(yù)充稀釋后血紅蛋白維持在7.0～8.0 g/L左右,確保其攜氧能力;排氣要徹底,降溫、復(fù)溫時(shí)溫差應(yīng)保持在10°以內(nèi),盡量減少微栓形成;盡量縮短轉(zhuǎn)流時(shí)間,轉(zhuǎn)流中注意觀察灌注壓力,維持平均動(dòng)脈壓在50～70 mm-Hg,確保腦組織的有效血流量等。

3.4 加強(qiáng)各種管道的護(hù)理 (1)患者清醒后依靠呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí),護(hù)理人員應(yīng)多用文字、面部表情、肢體語言等形式與患者交談,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題,解除其緊張情緒。(2)做好軀體各種管道的臨床護(hù)理,盡可能提早拔管,去除束縛。(3)積極鎮(zhèn)痛,術(shù)后無痛和周密管理,可降低譫妄的發(fā)生率。

3.5 患者的性格特征對(duì)疾病也有舉足輕重的關(guān)系 過度內(nèi)向,有焦慮、膽小、抑郁的患者,護(hù)理人員應(yīng)特別注意,嚴(yán)密觀察,耐心傾聽,并給予安慰、疏導(dǎo),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知當(dāng)班醫(yī)生,共同處理以免引起精神障礙。

3.6 積極治療原發(fā)病,保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 (1)及時(shí)補(bǔ)充血容量,根據(jù)血壓、中心靜脈壓、末梢情況對(duì)血容量做出準(zhǔn)確評(píng)定,并及時(shí)補(bǔ)充膠體,防止膠體滲透壓過低造成間質(zhì)水腫,注意觀察中心靜脈壓和血鉀的變化;(2)注意心功能的維持;(3)加強(qiáng)呼吸道管理,防止呼吸道感染和肺不張;(4)維持腎功能,準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量,同時(shí)注意復(fù)查電解質(zhì),及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡;(5)維持正常血糖等。

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