蔣麥洪 范惠先

河南登封市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 登封 452470

高血壓腦出血是最常見的出血性卒中,約占出血性腦血管病的90%,病死率占腦血管疾病首位,目前對(duì)高血壓腦出血的診斷已不再困難,及時(shí)、正確的救治高血壓腦出血,是降低腦卒中的病死率、致殘率,提高幸存者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。我院2000-01～2009-12開展微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血135例,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 135例高血壓性腦出血病人,男95例,女40例;年齡35～76歲,平均(60.0±1.2)歲。既往有高血壓史132例。根據(jù)術(shù)前CT情況分型[1]:殼核局限型15例,殼核內(nèi)囊型45例,殼核腦室型30例,丘腦局限型4例,丘腦內(nèi)囊型24例,丘腦腦室型17例。血腫量(不包括腦室及蛛網(wǎng)膜下腔積血)以多田氏公式計(jì)算:10～29 m L 15例,30～60 m L 99例,＞60 m L 21例。

1.2 手術(shù)方法 (1)確定穿刺點(diǎn)方法。術(shù)前CT下定位或根據(jù)頭部CT斷層解剖,在CT平面導(dǎo)向下定位,有利于準(zhǔn)確穿刺。穿刺點(diǎn)應(yīng)避開以下結(jié)構(gòu):顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、外側(cè)裂、中央前后回等重要功能區(qū)、重要靜脈竇、額竇。(2)術(shù)中操作方法。術(shù)前呼吸道分泌物多或煩躁患者可行氣管切開或者藥物鎮(zhèn)靜,根據(jù)確定的穿刺點(diǎn)在局部浸潤麻醉下,應(yīng)用北京萬特福公司生產(chǎn)的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,按術(shù)前定位,電鉆驅(qū)動(dòng)下,進(jìn)行血腫或者腦室穿刺。穿刺成功后,用5 m L注射器緩慢抽吸血腫,抽吸血腫量為術(shù)前計(jì)算血腫量1/3～1/2。若無新鮮出血可經(jīng)引流管注入N.S 5 m L+尿液酶3萬U,并夾管4 h后,開放引流,反復(fù)血腫注藥,血腫引流,1～2次/d。如穿刺后有新鮮出血可注入0.5%去甲腎上腺素或立止血冰鹽水徹底止血。觀察2～4 h后給以血腫腔內(nèi)注藥及血腫引流。(3)術(shù)后治療。術(shù)后引流平穿刺點(diǎn)平面,若腦脊液引流量較多者應(yīng)間斷引流或抬高引流平面距穿刺點(diǎn)平面10～15 cm。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT確定引流管位置和血腫量,注入N.S 2 m L+尿激酶3萬U并夾管4 h,1～2次/d,術(shù)后隔日CT檢查觀察血腫變化,若血腫基本消失,可拔除引流管。對(duì)于側(cè)腦室引流病人復(fù)查頭顱CT,腦室內(nèi)出血不顯影,腦脊液循環(huán)通暢,腦室引流液基本變清,夾管24 h后,患者無頭痛、高顱壓表現(xiàn)可拔管。

2 結(jié)果

患者血腫清除率達(dá)90%以上的時(shí)間為3～5 d,引流管放置時(shí)間3～7 d。術(shù)后死亡18例,占13.6%。該組患者治療中并發(fā)顱內(nèi)感染2例,占1.5%,繼發(fā)出血22例,占16.3%。病情無明顯變化3例,占2.2%。出院117例患者,門診隨診3～6個(gè)月,按日常生活能力(ADL)標(biāo)準(zhǔn)判定:ADL1 48例,占41.6%;ADL2 34例,占28.8%;ADL3 18例,占16%;ADL4 11例,占8.8%;ADL5 6例,占4.8%。

3 討論

高血壓性腦出血是由于高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致。高血壓性腦出血多為短暫性出血,血腫擴(kuò)大多發(fā)生在6 h內(nèi)尤其是3 h內(nèi)。出血部位以殼核出血較多見,占44%,丘腦出血占13%,橋腦出血占9%,小腦出血占9%,其他部位占25%[2]。殼核出血主要源于外側(cè)豆紋動(dòng)脈,出血量小時(shí)多在殼核外側(cè)的外囊區(qū),稱殼核局限型,出血量大時(shí)多侵入內(nèi)囊后支,稱殼核內(nèi)囊型,血腫破入側(cè)腦室內(nèi)稱殼核腦室型,也可沿白質(zhì)纖維走向,侵入腦皮質(zhì)下白質(zhì),形成額葉,顳葉或頂葉內(nèi)血腫。丘腦出血多因丘腦穿支動(dòng)脈或丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂所致,前者出血多在丘腦內(nèi)側(cè)部,稱丘腦局限型,后者出血多在丘腦外側(cè)部并可進(jìn)入內(nèi)囊后支,稱丘腦內(nèi)囊型,大量出血還可破入側(cè)腦室,稱丘腦腦室型[3]。典型的殼核或丘腦出血大多為高血壓性腦出血。腦葉皮質(zhì)下出血多提示血管畸形,明顯蛛網(wǎng)膜下腔出血提示動(dòng)脈瘤可能性大。高血壓性腦出血手術(shù)的主要目的不是為了止血,而是清除血腫,解除腦組織受壓,減輕繼發(fā)性腦水腫,防止顱內(nèi)高壓造成的繼發(fā)性腦損害。手術(shù)應(yīng)以對(duì)腦組織造成最小創(chuàng)傷為前提。近年來,微創(chuàng)治療高血壓性腦出血成為一種趨勢,主要方法有小骨窗開顱顯微手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)、“鎖孔”手術(shù)、立體定向手術(shù)及錐顱血腫碎吸術(shù)、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)[4]。

我們開展顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血體會(huì)如下:(1)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)使用的YL-1型針具,針鉆一體,操作簡便,易固定,密閉性好,由于具有正壓粉碎技術(shù),由尿激酶和肝素組成的血腫液化劑能通過血腫粉碎針均勻的分布到血腫內(nèi),血腫液化好,引流效果明顯。特別是可以在保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)的情況下對(duì)血腫進(jìn)行連續(xù)引流、置換,并可通過有效地止血技術(shù)對(duì)再出血進(jìn)行防治。極大的簡化了顱內(nèi)血腫的治療方法,尤其適合在基層醫(yī)院開展。(2)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇:高血壓腦出血一般在出血后30 m in形成血腫,6～8 h后血腫周圍腦組織出現(xiàn)水腫缺血半暗帶,且隨著時(shí)間的延長,腦細(xì)胞凋亡加重。因此,很多學(xué)者主張對(duì)條件適合的病例應(yīng)行早期或超早期(＜6～8 h)手術(shù)。但也有學(xué)者持反對(duì)意見,認(rèn)為超早期手術(shù)術(shù)后再出血發(fā)生率高,增加死亡的危險(xiǎn)性。

目前對(duì)微創(chuàng)引流術(shù)的時(shí)機(jī),有學(xué)者主張?jiān)诎l(fā)病后6～24 h內(nèi)施術(shù)是最佳時(shí)機(jī)[5]。理論上講,超早期手術(shù)能在血腫外圍水腫帶出現(xiàn)之前,解除壓迫、改善血供,有利于盡快清除血腫壓迫,阻止壞死層的出現(xiàn)或增加,減少各種血液成分對(duì)腦組織的損害[6],有利于神經(jīng)功能恢復(fù)和挽救病人的生命,療效應(yīng)該好于其他時(shí)機(jī)。但是劉甲才等[7]不主張行超早期微創(chuàng)手術(shù),因其術(shù)中再出血是致命的弱點(diǎn)。根據(jù)我們的臨床觀察,超早期手術(shù)因?yàn)椴∏椴环€(wěn)定,病人再出血風(fēng)險(xiǎn)大,病死率高,如果必須手術(shù),外科開顱去骨瓣減壓,直視下清除血腫,止血,有可能有更好的療效。微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證的選擇:微創(chuàng)治療的適應(yīng)證與禁忌證尚無最終定論。目前適應(yīng)證傾向?yàn)?(1)出血量:幕上出血量在＞40 m L,幕下＞10m L,腦干出血＞3m L;(2)意識(shí)狀況分級(jí)[8]:Ⅱ～Ⅳ級(jí)是絕對(duì)手術(shù)指征,Ⅰ級(jí)征得家屬同意并符合第1條中的某一項(xiàng)也應(yīng)積極手術(shù),Ⅴ級(jí)如心率、呼吸平穩(wěn),應(yīng)作為手術(shù)指征;(3)出血部位:殼核、丘腦、小腦、皮層下出血;(4)血腫破入腦室:是腦室引流的指征[9]。微創(chuàng)治療的禁忌證:(1)年齡在70歲以上;(2)出血量＞80 m l且腦室內(nèi)有較多積血;(3)一般情況差且伴有多種嚴(yán)重疾病;(4)有繼續(xù)出血傾向或合并出血性疾病;(5)病情V級(jí)以及部分Ⅳ級(jí)合并腦疝者。我們認(rèn)為,由于微創(chuàng)術(shù)具有方便,安全的優(yōu)點(diǎn),如果患者沒有腦干功能衰竭,凝血機(jī)制障礙,明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的出血,并且肢體肌力2級(jí)以下,只要操作者有把握手術(shù)的能力,家屬同意,就可以實(shí)施手術(shù)。至于上述禁忌證只作為參考。血腫抽吸量的選擇:原則上說,血腫抽吸越多越好,但是血腫抽吸過多容易引起局部壓力低,再出血幾率高。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),手術(shù)時(shí)機(jī)在超早期盡量少抽,以適當(dāng)減壓,緩解顱內(nèi)壓為目的;早期可抽取30%左右,延期60%左右;以防抽取過多誘發(fā)出血,抽吸過程中要不斷抬高側(cè)管,觀察顱內(nèi)壓,作到等量置換,嚴(yán)禁低顱壓抽吸。繼發(fā)出血的預(yù)防:繼發(fā)出血是病人發(fā)病早期病情惡化主要原因,也是手術(shù)治療的主要風(fēng)險(xiǎn)。繼發(fā)出血的原因與以下有關(guān):血壓控制不理想,血腫抽吸量過大,穿刺針位置靠近血腫邊緣,操作過程中抽吸負(fù)壓過大,暴力抽吸,患者煩躁,嗆咳等危險(xiǎn)因素[10]?；颊叩哪X內(nèi)持續(xù)出血或再出血導(dǎo)致血腫擴(kuò)大,與收縮壓的升高顯著相關(guān)。因此,術(shù)前應(yīng)控制血壓、止血、鎮(zhèn)靜、維持相對(duì)的高顱壓和相對(duì)的低血壓;嚴(yán)格血腫定位,只要患者病情允許,盡量在CT下定位或用標(biāo)志物進(jìn)行定位;術(shù)前停用脫水藥物。術(shù)中溫柔抽吸,等量置換,術(shù)中血腫抽吸量應(yīng)一般為計(jì)算量的1/3～1/2。術(shù)后控制血壓在正常水平范圍,并停用或減量應(yīng)用脫水藥物,術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,清醒患者要防止情緒波動(dòng)和嗆咳,應(yīng)避免強(qiáng)烈刺激,下尿管、胃管、吸痰管等動(dòng)作要輕柔。顱內(nèi)感染的預(yù)防:手術(shù)過程中嚴(yán)格無菌操作,特別是術(shù)后用藥物液化引流血腫時(shí)的操作。拔管后要避免腦脊液外漏,如果出現(xiàn),及時(shí)縫合。并發(fā)癥防治:重癥高血壓腦出血患者常合并有多臟器功能損害,并發(fā)癥的出現(xiàn)提示患者預(yù)后不良,本組患者中有8例死于并發(fā)癥。因此,術(shù)后并發(fā)癥的防治對(duì)手術(shù)后病人的預(yù)后相當(dāng)重要。包括:防治肺部感染,防治消化道出血,防治心臟并發(fā)癥(腦出血患者尤其是靠近中線部位的出血可導(dǎo)致心臟損害,主要有傳導(dǎo)阻滯、心律失常和缺血改變,可出現(xiàn)急性心衰或急性肺水腫),保持水、電解質(zhì)酸堿平衡及營養(yǎng)支持,防治肝腎功能損害。

總之,微創(chuàng)手術(shù)具有操作簡便,見效快,手術(shù)適應(yīng)證廣泛等特點(diǎn),尤其是對(duì)那些年老體弱,心肺功能差的患者,微創(chuàng)治療更具優(yōu)越性,大大降低了高血壓腦出血患者的病死率,通過配合其他綜合治療措施,可明顯改善腦出血患者的預(yù)后[11]。

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