汪文莉

(黑龍江省伊春市新青區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 黑龍江伊春 152513)

1 病例簡介

患者:趙松,男,29歲,于2008年7月3日入院,口服敵敵畏100mL約20min,查體:T37℃P100次/minR20次/分BP120/80mmHg,一般狀態(tài)差,急性重癥面容、面色青紫,瞳孔等大等圓,直徑約1.5mm,心率100次/min,律齊、無雜音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,腹軟,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫,確診為急性有機(jī)磷中毒,立即給予阿托品4mg靜推,建立靜脈通道,解磷定1.2g靜點(diǎn),清水洗胃后,每半小時(shí)靜推阿托品4mg,4h后患者瞳孔由1.5mm變?yōu)?mm,心率96次/ min,顏面潮紅,阿托品減量為每小時(shí)4mg,2h后患者出現(xiàn)煩躁不安,馬上停用阿托品,給予安定10mg靜推2次,大量快速補(bǔ)液,2h后患者平穩(wěn),患者留院觀察7d,由開始阿托品1mg每日4次靜推逐漸減量,出院時(shí),減至阿托品1mg每日1次靜推,患者痊愈出院。

患者:曹煥春,女,36歲,以口服樂果50mL約30min后入院,查體:一般狀態(tài)差,精神萎靡,瞳孔約1mm,T36℃,P100次/minK200次/min BP125/80mmHg,抬入病室,被動(dòng)體位,雙肺呼吸音粗,心率100次/min,節(jié)律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫,診斷為急性有機(jī)磷中毒,立即給予阿托品5mg肌注,清水洗胃,建立靜脈通道,解磷定0.8靜點(diǎn),每半小時(shí)靜推阿托品2mg,6個(gè)半小時(shí)后患者瞳孔由1mm轉(zhuǎn)為約3mm,心率88次/min,顏面潮紅,煩躁不安,馬上停用阿托品,給予安定10mg靜推,共推安定40mg,患者轉(zhuǎn)為安靜,并給予快速大量補(bǔ)液,次日清晨6點(diǎn),患者再次出現(xiàn)心慌,查心率60次/min,顏面肌肉顫動(dòng),再次給予阿托品2mg靜推,解磷定0.8靜點(diǎn),患者在醫(yī)院觀察7d,達(dá)阿托品化后從阿托品2mg每日4次靜推逐漸減量為阿托品1mg,每日1次靜推,患者痊愈出院。

2 治療體會(huì)

(1)徹底洗胃,一般在6h內(nèi)洗胃效果好,如果超過6h甚至24h也不能放棄洗胃,每次注入洗胃液約500mL,然后再將注入的液體排出,如此反復(fù)沖洗,在洗胃過程中取左側(cè)臥位,以免液體誤入氣管而窒息,在洗胃過程中可以變換體位,以消除不易洗凈的盲區(qū),洗胃液總量大約在1萬～3萬mL左右。

(2)及時(shí)應(yīng)用解毒劑阿托品,阿托品為抗乙酰膽堿藥,可消除和減輕毒蕈堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,阿托品的搶救用藥原則是早期,足量,反復(fù)持續(xù)和快速達(dá)阿托品化,一經(jīng)確診,立即用藥,使其盡快發(fā)揮作用,一般輕度中毒2～4mg立即靜推,每1～2小時(shí)1次,阿托品化后每4～6小時(shí)1次,中度中毒5～10mg靜推,每半小時(shí)靜推1次,阿托品化后0.5～1mg每4～6小時(shí)1次,重度中毒10～20mg立即靜推,每10～30分鐘1次,阿托品化后0.5～1mg,每2～6小時(shí)1次,靜脈注射阿托品后1～4min發(fā)生作用,8min達(dá)高峰,給藥10min后觀察用藥效果,既往阿托品化的指征是(1)瞳孔較前擴(kuò)大,不再縮小。(2)皮膚干燥,顏面潮紅,口干。(3)肺底啰音顯著減少或消失。(4)意識(shí)障礙減輕,輕度躁動(dòng)不安,心率加快＞100次/min,但在上述2例患者治療過程中心率加快并沒有達(dá)到＞100次/min,患者就出現(xiàn)躁動(dòng)不安,顏面潮紅,神志模糊,接近阿托品中毒表現(xiàn),所以不能完全強(qiáng)調(diào)心率必須＞100次/min作為達(dá)到阿托品化的指征,如果出現(xiàn)接近阿托品中毒表現(xiàn)應(yīng)立即停用阿托品,大量快速補(bǔ)液,并靜推安定,停藥3～5h病情即好轉(zhuǎn),以上2例患者阿托品用量在阿托品化和阿托品中毒之間,患者的阿托品用量基本飽和,即使胃內(nèi)有殘留有機(jī)磷農(nóng)藥重吸收癥狀也不會(huì)很重,而且阿托品逐漸減量直至入院后7d,患者治愈率高,2例均未出現(xiàn)反跳死亡。

(3)配伍使用膽堿酯酶復(fù)能劑,鞏固療效。阿托品為抗乙酰膽堿藥,可消除和減輕毒蕈樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,但對(duì)煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活力的恢復(fù)多無作用,所以必須與膽堿酯酶復(fù)能劑配伍使用,膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)各種不同有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效也有所不同,如對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好,對(duì)敵百蟲、敵敵畏中毒療效差,對(duì)樂果和馬硫磷中毒療效可疑,達(dá)阿托品化后可每日以小劑量復(fù)能劑靜點(diǎn),直至出院。

總之,在有機(jī)磷農(nóng)藥治療的過程中一經(jīng)確診,首先及時(shí)徹底地洗胃。盡早使用阿托品,使患者盡快達(dá)到阿托品化。阿托品化的指征瞳孔擴(kuò)大,心率>100次,皮膚干燥,顏面潮紅,口干,肺底啰音顯著減少或消失,意識(shí)障礙減輕,輕度躁動(dòng)不安,達(dá)到阿托品化時(shí)以上癥狀并不一定同時(shí)出現(xiàn),避免為了追求阿托品化指征全部出現(xiàn)而導(dǎo)致的阿托品中毒。