陳波 韓為清 葛琳娜 平水靜

(黑龍江省雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院CT室 黑龍江雞西 158100)

1 病例資料

回顧性分析1年來跟骨骨折患者26例,均有明確外傷史,行雙側(cè)跟骨掃描,共得52側(cè)跟骨,其中男25例,年齡19～57歲,女1例,年齡60歲。平均年齡39歲。臨床癥狀主要為患處局部疼痛、腫脹,部分病例伴局部功能障礙。均于CT檢查前拍攝X線片。

2 影像學(xué)方法

使用GE LightSpeed64排螺旋CT機(jī),患者仰臥位、腳先進(jìn),掃描范圍從脛骨下段至足底。以層厚5mm,層距5mm,電壓120kv,電流150mA掃描,所得圖像再用0.625mm層厚骨算法重建。將重建后的圖像傳至計算機(jī)工作站后處理。用三維圖像重建(3D)中的骨重建快捷方式建出跟骨的立體圖像,用MPR進(jìn)行冠狀位和矢狀位多平面重建,多方位顯示整個骨折全貌。3D中選擇彩色體顯示(CVR)、最大密度投影顯示(MIP)、平均密度投影顯示(AIP)等方法,尤以MPR及3D條件中的CVR、MIP觀察骨折的移位、關(guān)節(jié)面形態(tài)、凹陷程度及骨碎片的位置和數(shù)量較佳。

3 結(jié)果

本組26例患者中,共掃得32例跟骨骨折。雙側(cè)跟骨粉碎性骨折6例,單側(cè)跟骨骨折20例,其中粉碎性骨折16例,單發(fā)骨折4例。其中關(guān)節(jié)外骨折4例,均為單側(cè)骨折,其中前突單發(fā)骨折1例,跟骨結(jié)節(jié)多發(fā)骨折1例。跟骨內(nèi)外側(cè)壁骨折各1例。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折28例。跟骨骨折的分類方法較多,臨床上根據(jù)骨折線是否波及距下關(guān)節(jié)分為:關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折。Sanders根據(jù)骨折片段的數(shù)目和冠狀位、軸位CT片來分類:跟骨后關(guān)節(jié)面由平行于跟骨縱軸的A、B兩線分為3個等大的區(qū),即內(nèi)側(cè)、中央和外側(cè)柱。第3條骨折線C與后面的內(nèi)側(cè)邊界一致,并同載距突分開。由此產(chǎn)生4個潛在的骨折片段。骨折線由外向內(nèi)用A、B、C標(biāo)明。

Ⅰ型:所有不移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折獨(dú)立于骨折線的數(shù)目。

Ⅱ型:后面2片段骨折。根據(jù)骨折線的定位分為A、B、C 3個亞型。

Ⅲ型:伴有中央片段擠傷的后面3片段骨折,按照2個骨折線的位置分為亞型AB、AC或BC。

Ⅳ型:后面4片段骨折。其實(shí)為嚴(yán)重粉碎性,常不止4個骨塊。此種分類較細(xì),易于進(jìn)行治療方式選擇。

本組I型有4側(cè)、II型有3側(cè)、III型有5側(cè)、IV型有20側(cè)。MPR冠狀位顯示了跟骨內(nèi)外側(cè)壁的骨折線、跟骨結(jié)節(jié)的碎裂程度、中后關(guān)節(jié)面骨質(zhì)的粉碎、塌陷、錯位分離情況;橫斷面顯示了跟骰關(guān)節(jié)、跟骨前突、跗骨竇和跟骨體的變形情況;冠狀位、矢狀位除了顯示橫斷面情況以外,還可見跟骨結(jié)節(jié)骨折塌陷和移位程度。CVR立體的顯示了跟骨的結(jié)構(gòu),可以任意角度旋轉(zhuǎn),從而可以各方位清晰顯示骨折線的走行及骨折塊的數(shù)量及移位情況,還可直觀的顯示距下關(guān)節(jié)面損傷的輕重程度。本組病例均獲得了非常滿意的圖像,多層螺旋CT軸掃結(jié)合三維重建及多平面重建(MPR、CVR),能清楚準(zhǔn)確顯示骨折線的數(shù)目和走行方向,骨折片的形態(tài)、大小、移動和轉(zhuǎn)動情況、關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨碎片數(shù)量、位置及軟組織不同程度腫脹的情況。冠位CT除了可以顯示跟骨骨質(zhì)疏松程度,還可清楚顯示內(nèi)側(cè)踇長屈肌腱和外側(cè)腓骨長、短肌腱,可以觀察到跟骨骨折碎片是否撞擊或損傷這兩條肌腱。因?yàn)楦枪钦酆蟪Ｗ矒暨@兩條肌腱,導(dǎo)致病人足慢性疼痛。

4 討論

跟骨是人體最大的跗骨,是足弓的重要組成部分,對于維持足的生物力學(xué)行為具有重要意義。跟骨骨折是足部最常見的一種損傷,跟骨骨折以青壯年多見,男性多于女性。常因直接暴力或從高處跌落所致,是骨外科較常見的骨折之一,跟骨骨折約有75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(累及距下關(guān)節(jié)),臨床上涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折多發(fā)生于跟距關(guān)節(jié)中、后兩關(guān)節(jié)面,并常將后關(guān)節(jié)面壓縮。關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折患者由于跟骨的變形和足弓高度的破壞喪失,使足跟外形變寬,足變的扁平,足跟的負(fù)重力學(xué)結(jié)構(gòu)遭破壞。主要影響距下關(guān)節(jié)的功能。由于骨折類型的不同臨床上所采取的治療方案就不同。本組病例中有一部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折雖然累及了距下關(guān)節(jié),但因?yàn)殛P(guān)節(jié)面形態(tài)改變及塌陷程度不是特別重,所以臨床上采取了保守治療,治療后一段時間內(nèi)復(fù)查取得了較好的療效。因此,治療前對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折情況了解顯得非常重要。多層面螺旋CT三維重建及多平面重建顯示跟骨骨折情況既簡單明了、直觀,又非常接近人體的真實(shí)解剖,使臨床醫(yī)生對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折的病理變化能看的更加清楚,對于了解距下關(guān)節(jié)中后關(guān)節(jié)面損傷情況、為臨床選擇治療方案提供幫助,可避免盲目性的手術(shù)。用最合適的治療方案縮短治療時間及最大限度恢復(fù)變形碎裂的跟骨結(jié)構(gòu),使治療獲得滿意的效果。

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[3]張欣宇,蘇恩亮.骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷X線CT診斷學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:5.