宋宏暉 顧美珍

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科 江蘇蘇州 215004)

2006年1月1日至2006年12月31日,我科行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)21例,經(jīng)過我們精心的護(hù)理和有序的早期康復(fù)訓(xùn)練取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例病人26膝,男9例,女12例,年齡50～78歲,平均64歲。其中雙膝5例,左膝9例,右膝7例,骨性關(guān)節(jié)炎16例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。平均住院時(shí)間17d。

1.2 評(píng)估方法

采用HSS膝關(guān)節(jié)平分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:每活動(dòng)8°得1分,最高標(biāo)準(zhǔn)8分;肌力:完全能對(duì)抗阻力10分,部分能對(duì)抗阻力8分,能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)4分,不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)0分;疼痛強(qiáng)度依據(jù)視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估,從0～10分,按0～1分、2～3分、4～6分、7～10分為4級(jí)[1]。

1.3 結(jié)果

本組21例病人均未發(fā)生下肢血栓形成,患者術(shù)后2周VAS疼痛評(píng)分均在3分以內(nèi),平均2.0分(SD 0.5)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度12分(8～14分 SD 1.8)。股四頭肌肌力9.5分(8～10分 SD 0.6)。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者大多為老年人,首先應(yīng)考慮患者的主觀要求。大多數(shù)患者因膝關(guān)節(jié)長期疼痛,功能障礙且有多年求醫(yī)的經(jīng)歷,經(jīng)過長久的考慮,他們要求手術(shù)能解決膝關(guān)節(jié)疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)。我們根據(jù)患者的年齡,職業(yè),生活要求,智能等,針對(duì)不同心態(tài)進(jìn)行有效引導(dǎo),主動(dòng)向患者及家屬講解手術(shù)的目的、過程、麻醉方法及醫(yī)生技術(shù)水平,通過圖解、健康處方等方法講述治療過程及康復(fù)鍛煉的方法。調(diào)動(dòng)患者的內(nèi)在動(dòng)力,使其保持良好的心理狀態(tài),積極配合手術(shù)及術(shù)后功能鍛煉(康復(fù)訓(xùn)練)[2]。

2.1.2 指導(dǎo)術(shù)前功能鍛煉 術(shù)前鍛煉的目的是讓病人了解術(shù)后康復(fù)的程序,掌握鍛煉的方法,恢復(fù)體力,為術(shù)后的功能鍛煉做好準(zhǔn)備。方法:(1)股四頭肌及腘繩肌的舒縮鍛煉:要求持續(xù)收縮股四頭肌及腘繩肌5～10s,再放松。如此反復(fù)進(jìn)行,10～20次為1組,每天完成5～10組。(2)直腿抬高鍛煉:要求足背屈,膝關(guān)節(jié)伸直,抬腿與床面成45°角,維持10s,放下,為1次。每日50～100次,分組完成[3]。(3)教會(huì)患者使用助行器或拐杖,為術(shù)后下床行走做準(zhǔn)備。

2.1.3 術(shù)前評(píng)估 協(xié)同醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面檢查,了解患者的心、肝、腎功能情況,過敏史,手術(shù)史,及麻醉不良反應(yīng),對(duì)手術(shù)的耐受性。飲食上以高蛋白、高維生素、富含粗纖維的食物為主,提高機(jī)體抵抗力,預(yù)防術(shù)后便秘的發(fā)生。訓(xùn)練床上大小便,指導(dǎo)患者有效咳嗽,咳痰,深呼吸及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前1天做好個(gè)人衛(wèi)生,包括理發(fā),洗澡,剪指(趾)甲,嚴(yán)格備皮,遵醫(yī)囑備血,預(yù)防性應(yīng)用抗生素。必要時(shí),術(shù)前晚上適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察 術(shù)后回病房后,給予持續(xù)多功能心電指脈氧監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察生命體征變化、有無心肺功能異常、出血量過多、血容量不足、休克等表現(xiàn),生命體征平穩(wěn)后可撤離監(jiān)護(hù)。

2.2.2 患肢體位 術(shù)后患肢用石膏托或彈力繃帶包扎,固定于伸直位,并保持中立,抬高30°,足后跟處以軟枕墊空,此體位可減少術(shù)后腫脹,出血及膝關(guān)節(jié)屈曲痙孿,防止外旋壓迫腓總神經(jīng)引起麻痹,并可防止足后跟皮膚壓瘡,同時(shí)要密切觀察患肢血運(yùn)、皮溫、顏色、感覺等,以防止出現(xiàn)下肢血運(yùn)循環(huán)障礙。

2.2.3 引流管和傷口處理 術(shù)后傷口放置引流管接負(fù)壓球24～72h,引流量少于50mL,即可拔管。在置管期間妥善固定引流管,保持負(fù)壓狀態(tài)傷口引流通暢,觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色并記錄,如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。如術(shù)后10～12h出血量超過1000mL,可在無負(fù)壓狀態(tài)引流。同時(shí)密切觀察切口滲血情況,敷料要及時(shí)更換,保持清潔,干燥,注意觀察局部有無發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱及疼痛及滲血情況。發(fā)現(xiàn)有感染跡象及時(shí)查明原因進(jìn)行處理。

2.2.4 疼痛的處理 疼痛可引起內(nèi)分泌失調(diào),消化能力下降,食欲減退,睡眠障礙,本組有18例患者術(shù)后放置鎮(zhèn)痛泵2～3d,效果滿意[4]。未使用鎮(zhèn)痛泵患者術(shù)后當(dāng)天予杜冷丁75mg肌注,疼痛緩解,第2天后給予口服止痛藥,同時(shí)指導(dǎo)患者聽音樂、閱讀等方法,轉(zhuǎn)移患者注意力,為患者創(chuàng)造舒適環(huán)境[5]。關(guān)心理解患者,使之以良好的心態(tài),積極的態(tài)度對(duì)待疼痛。

2.2.5 下肢深靜脈血栓的預(yù)防性觀察護(hù)理 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率較高,有報(bào)道達(dá)50%～70%[6]。小腿部腫脹也非常多見,可持續(xù)數(shù)周,針對(duì)以上2種情況,我們采用抬高患肢,彈力繃帶包扎或穿彈力襪,麻醉恢復(fù)后指導(dǎo)患者行股四頭肌收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)、按摩下肢肌群,以促進(jìn)靜脈回流[7]。預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物,每日臍周皮下注射低分子肝素鈉5000u,連續(xù)4～5d。

2.2.6 指導(dǎo)功能鍛練 術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)的成功的關(guān)鍵,早期功能鍛煉也可促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。鍛煉時(shí)遵循個(gè)性化原則,循序漸進(jìn),以不引起患肢不適為宜[8]。

(1)術(shù)后第1周 目的是為了減輕患者的癥狀,防止肌肉萎縮,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,提高肌力,為下一階段康復(fù)做準(zhǔn)備。麻醉恢復(fù)后,患肢股四頭肌及小腿肌群收縮運(yùn)動(dòng),每次保持5～10s,每組10～20次,每天10組。踝泵運(yùn)動(dòng)即踝關(guān)節(jié)的背伸,跖屈及環(huán)繞。術(shù)后第1天,加強(qiáng)肺功能康復(fù)訓(xùn)練,指導(dǎo)患者深呼吸,有效咳嗽、咳痰,擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),增加肺活量,防止肺部感染。術(shù)后第3天,應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passive motion,CPM)機(jī)給予患肢被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。屈伸范圍由0～30°開始,每天2次,每次30min,以后每天增加10°的屈曲度數(shù),1周內(nèi)達(dá)到屈膝90°[9]。

(2)術(shù)后第2周 重點(diǎn)加強(qiáng)患肢非負(fù)重狀態(tài)下的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),改善關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍。CPM機(jī)使用角度增加至90～120°[10]。練習(xí)彎腿鍛煉,即患者坐于床邊,自然放松,小腿借助重力垂至床下,達(dá)90°,再將健肢放到患肢前方,向后壓,以增加屈膝角度。用力大小以能夠忍受疼痛為度。并在床上行直腿抬高運(yùn)動(dòng),以增強(qiáng)股四頭肌肌力及下肢穩(wěn)定性。鼓勵(lì)患者下床,借助助行器行走,術(shù)后第1天運(yùn)動(dòng)量不應(yīng)過多,主要目的是鍛煉患者術(shù)后第1次下床,借助扶拐或助行器站立,在床邊或病房內(nèi)稍活動(dòng)幾分鐘。此后患者行走時(shí)可將重心逐漸向患肢過渡,進(jìn)行簡單的日常生活,改善患者的精神狀態(tài),增強(qiáng)恢復(fù)健康的自信心。

(3)術(shù)后第3周 繼續(xù)主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng),鞏固以往訓(xùn)練效果,恢復(fù)患肢負(fù)重能力。加強(qiáng)行走步態(tài)訓(xùn)練,做扶欄桿下蹲鍛煉,訓(xùn)練患肢平衡能力,進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,逐漸脫離助行器行走。

2.2.7 出院指導(dǎo) 根據(jù)病人功能恢復(fù)程度予出院指導(dǎo)。囑患者繼續(xù)加強(qiáng)患肢的功能鍛煉及肌肉鍛煉,增加日常生活活動(dòng),避免跑、跳、爬山、搬運(yùn)重物等活動(dòng),定期門診復(fù)查,如有異常情況及時(shí)就診。

3 結(jié)語

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨關(guān)節(jié)病的有效方法,也是較大的關(guān)節(jié)重建手術(shù),充分的術(shù)前準(zhǔn)備,細(xì)致的術(shù)后病情觀察,合理有效的早期康復(fù)鍛煉是確保手術(shù)成功膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及提高患者生活質(zhì)量的重要保證。

[1]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998:361.

[2]鄒學(xué)軍,呂作均.圍手術(shù)期心理支持療法用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2005,6(9):67～68.

[3]Lucas B.Preparing patients for hip and knee replacement surgery[J].Nurs Stand,2007,22(2):50～56.

[4]Colwell CWJr.The use of the pain pump and patient-controlled analgesia in joint reconstruction[J].Am J Orthop,2004,33(5): 10～12.

[5]Akyol O,Karayurt O,Salmond S.Experiences of pain and satisfaction with pain management in patients undergoing total knee replacement[J].Orthop Nurs,2009,28(2):79～85.

[6]翁習(xí)生,李軍偉,邱貴興.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中術(shù)后失誤及術(shù)后早期并發(fā)癥分析[J].中華骨科雜志,2003,23(2):65～68.

[7]Goldhaber SZ.Prophylaxis of Venous Thrombosis[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2001,3(3):225～235.

[8]Lucas B.Total hip and total knee replacement:postoperative nursing management[J].Br J Nurs,2008,17(22):1410～1414.

[9]Mauer KA,Abrahams EB,A rslanian C,et al.National practice patterns for the care of the patient with total joint replacemen[J].Orthop Nurs,2002,21(3):37～44.

[10]于長隆.常見運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的護(hù)理和康復(fù)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:6.