許建

(四川省雙流縣第二人民醫(yī)院泌尿外科 四川雙流 610213)

不穩(wěn)定膀胱系膀胱發(fā)生不自主收縮或經(jīng)跳動咳嗽或其它刺激而誘發(fā)其逼尿肌發(fā)生無抑制收縮之臨床綜合征。多發(fā)生于恥骨上前列腺摘除術(shù)后,為前列腺摘除術(shù)后早期常見并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響前列腺摘除術(shù)后患者的正?；謴?fù)。自2000年6月至2009年6月對48例前列腺摘除術(shù)后的不穩(wěn)定膀胱進(jìn)行治療,積累了一些治療體會,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例患者,均為老年男性,年齡最大84歲,最小65歲,平均75歲。術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重膀胱頸梗阻癥狀29例,出現(xiàn)急性尿潴留及腎功能損害14例；術(shù)前稽留球囊導(dǎo)尿管時測定殘留尿量95～185mL29例,195～285mL 16例,295～420mL 3例。前列腺摘除術(shù)操作時間最長126min,最短94min,平均113min。發(fā)生時間在5h～3d,平均20.5h?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)頻繁發(fā)作的伴隨強(qiáng)烈尿意的尿道及恥骨上區(qū)劇烈疼痛,會陰肛周墜脹感,伴盆底及下肢痙攣,膀胱沖洗不通暢,沖洗液血色加深,沖洗液反流或?qū)蚬苤車幸缒虻?上述情況呈陣發(fā)性發(fā)作,從數(shù)分鐘到數(shù)小時不等。

1.2 方法

(1)術(shù)前口服已烯雌酚片1mg,每日3次共3d。(2)術(shù)前均給予稽留導(dǎo)尿,充分引流膀胱內(nèi)尿液,積極控制和預(yù)防膀胱炎等泌尿系統(tǒng)感染。(3)加強(qiáng)與患者的情感交流與溝通,向患者宣教手術(shù)的必要性、術(shù)后出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱的可能性及防治措施,以謀求患者在治療期間的充分配合。(4)行包膜下前列腺摘除,用可溶解性腸線常規(guī)縫扎前列腺血管及明視的出血點(diǎn),縮小窩腔,止血球囊內(nèi)注水20mL,置于膀胱內(nèi),牽引導(dǎo)尿管使止血球囊隔斷前列腺窩和膀胱腔[1]。(5)手術(shù)結(jié)束時經(jīng)硬膜外麻醉導(dǎo)管安裝自動注藥泵,其配方為：芬太尼0.7mg、布比卡因150mg、地塞米松10mg,加生理鹽水稀釋至200mL,以每小時2～2.5mL的速度持續(xù)緩慢注藥,72h撤除[2]。(6)術(shù)后酌性使用膀胱沖洗,保持引流管及尿管的通暢,引流液一經(jīng)轉(zhuǎn)清,立即停止沖洗。

2 結(jié)果

經(jīng)上述方法綜合處理的本組48例患者,于前列腺摘除術(shù)后無一例發(fā)生膀胱痙疼痛、沖洗液返流、血性引流液及急迫性尿失禁等不穩(wěn)定膀胱的典型癥狀。拆除手術(shù)切口縫線時間最短7d,最長9d,拔除尿管時間最早10d,最晚13d。本組隨訪5～17個月,無一例出現(xiàn)切口感染、尿瘺、尿失禁及排尿困難等手術(shù)后遺癥；無一例出現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管斷裂,硬膜外腔感染、血腫等硬膜外腔麻醉的并發(fā)癥。

3 討論

前列腺摘除術(shù)是泌尿外科治療前列腺良性增生最常用的方法。由于前列腺解剖位置的特殊,手術(shù)時的創(chuàng)傷相對較大,使得前列腺窩腔的徹底止血相對困難,加之術(shù)后必須放置的球囊尿管的持續(xù)壓迫和刺激,當(dāng)患者在麻醉鎮(zhèn)痛藥物作用消退后,膀胱括約肌的應(yīng)激反應(yīng)不斷增加,從而使患者在手術(shù)后不穩(wěn)定膀胱的發(fā)生率極高,尤其是膀胱持續(xù)性攣縮及劇痛、沖洗液返流、血性沖洗液及血塊潴留等嚴(yán)重臨床癥狀的出現(xiàn),對患者的正常康復(fù)極為不利。頻繁發(fā)作的不穩(wěn)定膀胱,可使前列腺窩腔的滲血和出血加劇,常需急診手術(shù)止血及重新放置引流管,從而增加病人的精神負(fù)擔(dān)及痛苦,延長住院時間和加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,積極的術(shù)前預(yù)防,輕柔完善的手術(shù)操作,正確恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理,對預(yù)防不穩(wěn)定膀胱的發(fā)生,控制和減輕不穩(wěn)定膀胱的癥狀顯得尤為重要。根據(jù)本組對48例不穩(wěn)定膀胱的預(yù)防和治療,得出以下幾點(diǎn)體會：(1)術(shù)前正確、適度的宣教和溝通,使患者對手術(shù)后不穩(wěn)定膀胱的發(fā)生機(jī)理和防治措施要有所認(rèn)識,從而使患者及家屬能夠充分理解和配合圍手術(shù)期的治療和護(hù)理。(2)充分的手術(shù)前準(zhǔn)備可以增強(qiáng)機(jī)體的耐受能力和膀胱的應(yīng)激能力,從而降低術(shù)后不穩(wěn)定膀胱的發(fā)生率,其主要措施包括：術(shù)前口服雌性激素,以減輕前列腺組織的充血和腫脹,使腺體變硬萎縮,以利手術(shù)摘除及減少出血；充分引流尿液,治療泌尿系統(tǒng)感染,使長時間處于較大張力狀態(tài)下的膀胱逼尿肌的功能得以恢復(fù),從而提高膀胱逼尿肌對術(shù)后沖洗液及膀胱內(nèi)稽留的尿管、球囊、引流管、殘留血塊等的適應(yīng)能力,進(jìn)而減少術(shù)后不穩(wěn)定膀胱的發(fā)生率。(3)術(shù)中輕柔細(xì)致的操作、完善的止血及通暢的引流,對預(yù)防不穩(wěn)定膀胱的發(fā)生起主要作用。不完善的止血和不通暢的引流,導(dǎo)致術(shù)后膀胱腔內(nèi)血塊聚積潴留刺激膀胱致其痙攣性收縮和疼痛,加劇出血和膀胱內(nèi)壓力升高,并使不穩(wěn)定膀胱的癥狀急速加重。(4)術(shù)后硬膜外導(dǎo)管緩慢注藥行硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛,降低了膀胱逼尿肌對疼痛刺激及膀胱張力刺激的應(yīng)激性,故對預(yù)防和治療術(shù)后不穩(wěn)定膀胱非常顯效。(5)對于那些撤除自控鎮(zhèn)痛藥物后出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱的患者,由于膀胱功能已部分恢復(fù),不穩(wěn)定膀胱的癥狀屬偶發(fā)且較輕,可給予口服a1-受體阻滯藥物鹽酸坦索羅新等,或舌下含化鈣離子拮抗類藥物如異博定等,可使不穩(wěn)定膀胱的癥狀緩解或消失[2]。預(yù)防性口服鎮(zhèn)靜類藥物如艾司唑侖等亦可奏效。

[1]陳曾德.良性前列腺增生手術(shù)治療(開放)[J].吳階平·泌尿外科學(xué),濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004,5:1189～1196.

[2]顧方六,孔祥田.良性前列腺增生[J].中華泌尿外科學(xué)雜志,2007,10(3):53～55.