鄧若平 陳林川 桂彬 羅颶元 秦鋼 祝睿 王剛 王建瓊

(湖南省永州市人民醫(yī)院新院泌尿外科 湖南永州 425000)

1 臨床資料

2007年4月至2009年7月,我們采用經(jīng)尿道單極電切剜除法治療前列腺增生67例,年齡61歲～85歲,平均年齡68.3歲,臨床表現(xiàn)主要為尿頻、夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難,急性尿潴留,B超殘留尿?yàn)?0～180mL。IPSS評(píng)分(2.6±4.8)分,最大尿流率(8.4±2.8)mL/s。術(shù)前常規(guī)行血清PSA、B超及尿路造影檢查,排除前列腺癌、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱等疾病。尿潴留者留置導(dǎo)尿管引流,必要時(shí)訓(xùn)練膀胱容量。術(shù)后病理證實(shí)為前列腺良性增生。

2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉后,患者取截石位,采用Wol f連續(xù)灌洗單極電切鏡,5%葡萄糖注射液連續(xù)灌注。經(jīng)尿道直視下進(jìn)鏡,先觀察好精阜、膀胱頸口、輸尿管開口等標(biāo)志,了解前列腺增生程度。并發(fā)結(jié)石者先行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù),擊碎結(jié)石用El lik沖洗器吸出。然后于精阜上緣切開中葉前列腺組織直達(dá)外科包膜,找到增生腺體與外科包膜的間隙,沿包膜面逆行向膀胱頸方向剜除中葉增生之前列腺組織,于精阜左右側(cè),既前列腺中葉與兩側(cè)葉間溝之間,前列腺增生之尖端逆行法切開尿道粘膜及增生之前列腺組織,直達(dá)外科包膜,同中葉剜除法處理兩側(cè)葉。剜除過程中注意：前列腺下部剝離至近膀胱頸環(huán)行纖維時(shí),保留5點(diǎn)至7點(diǎn)增生前列腺組織與外科包膜連接,其余各增生前列腺部均完全剝離,形成一蒂狀物,再將其逐漸切除。在電切及剜除增生前列腺組織的同時(shí),應(yīng)注意及時(shí)電凝止血,保持手術(shù)視野清晰。膀胱內(nèi)組織碎屑用El lik沖洗器吸出,留置20～22F三腔導(dǎo)尿管接生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。

3 結(jié)果

所有病例一次手術(shù)成功,手術(shù)時(shí)間45～105min中,平均為50min。出血量在60～100mL,術(shù)中術(shù)后無電切綜合癥,無明顯包膜穿孔,術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～5d,1～2d尿液轉(zhuǎn)清。1例出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁,經(jīng)功能煅煉3周后癥狀消失。術(shù)后隨訪64例,國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)平均減少21分,生活質(zhì)量評(píng)分平均減少3分,最大尿流率(18.1±1.8)mL/s。

4 討論

前列腺增生癥是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。相關(guān)研究表明：我國70歲以上男性的良性前列腺增生癥發(fā)病率為46.77%,85歲以上者高達(dá)60.19%[1]。雖然經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)仍是國際公認(rèn)的治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[2],但劉春曉等[3～4]使用雙極等離子電刀以TUERP術(shù)式對(duì)前列腺增生腺體進(jìn)行剜除,取得了良好的效果。我們采用經(jīng)尿道單極電切剜除法治療前列腺增生的術(shù)式,借助電切鏡外鞘推移剝離增生之前列腺組織,類似于傳統(tǒng)恥骨上前列腺摘除術(shù),能最大程度的切除增生的前列腺組織,同時(shí)具有其明顯的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)過程中能夠較好的分辨前列腺內(nèi)外腺,并掌握切除的深度；直視下推移腺體組織的同時(shí)于包膜面止血,因外科包膜的良好回縮性,較順行法單純電切止血更快速徹底,效果更滿意,同時(shí)還保證了整個(gè)手術(shù)過程的術(shù)野清晰,有利于減少操作時(shí)間；手術(shù)操作起始于前列腺尖部,剝離尖部后就遠(yuǎn)離尿道外括約肌,更大限度的避免尿道外括約肌的熱電及機(jī)械損傷；逆行推移剝離前列腺時(shí),手術(shù)創(chuàng)面始終保持在術(shù)者視野中,便于預(yù)防及發(fā)現(xiàn)術(shù)中的一些并發(fā)癥,如包膜的穿孔、靜脈竇的開放等,利于決定是否終止手術(shù)等。

5 體會(huì)

通過對(duì)臨床實(shí)踐應(yīng)用的總結(jié),筆者認(rèn)為：手術(shù)成功的前提需要術(shù)者具有足夠的傳統(tǒng)前列腺電切經(jīng)驗(yàn),掌握嫻熟的操作技巧,熟知前列腺電切的各解剖標(biāo)志,并具備辨別組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的能力。病例選擇方面,中等增生及以上的前列腺增生病例是初學(xué)此術(shù)式者的最好選擇。手術(shù)成功進(jìn)行的關(guān)鍵是要找到并沿外科包膜面進(jìn)行剜除,及時(shí)止血,近膀胱頸時(shí)于截石位5～7點(diǎn)之間不要離斷,讓增生腺體組織與膀胱頸相連,以便快速切除增生之組織,避免大塊組織掉入膀胱增加清除困難。剝離時(shí)的手法也很重要,應(yīng)按包膜形態(tài)進(jìn)行逆行弧形向膀胱腔內(nèi)推離前列腺組織。每次推移距離不應(yīng)強(qiáng)求過長(zhǎng),應(yīng)多點(diǎn)結(jié)合,忌單點(diǎn)深入,否則易致包膜撕裂,嚴(yán)重時(shí)傷及直腸。

[1]于普林,鄭宏.中國六城市老年人前列腺增生的患病率及相關(guān)因素[J].中華流行病學(xué)雜志,2000,21(4):276～279.

[2]那彥群,吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)出版社,2004: 1175.

[3]余良,劉春曉,張鳳林,等.經(jīng)尿道雙極氣化治療前列腺增生的療效觀察:附50例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(10):450～452.

[4]陳向東,張順興,陸洪兵.應(yīng)用Gyrus等離子體切割系統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(附75例告)[J].中國男科學(xué)雜志,2003,17(4):247～249.