田玉鳳

(新沂市人民醫(yī)院 江蘇新沂 221400)

斷指再植是指完全或不完全離斷的手指,徹底清創(chuàng),在手術(shù)顯微鏡下將離斷的血管重新吻合,作骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復(fù)術(shù),恢復(fù)其血液循環(huán),術(shù)后綜合治療和護理,患者恢復(fù)一定生活和工作能力。斷指成活的關(guān)鍵,不單單取決于的外科技術(shù),細心的觀察和護理是再植成功的重要環(huán)節(jié)。

1 臨床資料

本組資料中的34例斷指再植患者,均為我院2008年9月至2010年6月急診收治的行斷指再植術(shù)的患者;男25例,女9例;年齡最小1歲,最大78歲,平均35歲。致傷因素為電鋸、擠壓、刀切。完全離斷的28指,不完全離斷的6指。

2 護理

2.1 現(xiàn)場急救

(1)止血:加壓包扎止血,若有大血管出血,可用止血帶止血,止血帶下放襯墊,松緊合適,標明上止血帶時間,每隔1h放松2～3min;放松期間,壓迫止血。注意:上臂的中1/3禁止上止血帶,以免損傷神經(jīng)。(2)包扎:創(chuàng)面用無菌或清潔的敷料壓迫包扎。(3)保存:斷指無需沖洗,無菌或清潔敷料包扎好放入塑料袋中再放在加蓋的容器內(nèi),外圍以冰塊保存,禁將斷指與冰塊直接接觸,斷指禁止浸泡。(4)運送:離體的斷指在常溫下可存活6h左右,在低溫下則可保存更長時間。一旦發(fā)生肢體離斷損傷,迅速將離斷肢體妥善保藏,連同病人一同轉(zhuǎn)送醫(yī)院。

2.2 術(shù)前準備

(1)保護好斷指,無菌敷料包扎傷口。(2)患者禁食禁水,取標本送檢,包括血、尿常規(guī)、出凝血時間等,傷指拍X線片。(3)做好病人心理護理,與患者溝通交流,給予精神上支持,增強治療信心。(4)同時通知手術(shù)室做好準備。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理 (1)病室要求:安置整潔,安靜、舒適光線充足的單人病房,限制探視人員,每日通風(fēng)2～3次,室溫23～25℃,相對濕度50%～60%。(2)體位:患者術(shù)后1～7d嚴格臥床休息,因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變,而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感,極易發(fā)生痙攣。患肢制動,稍外展約20～30°,保持功能位,墊軟枕略高于心臟水平10～20cm,因為創(chuàng)傷可引起周圍組織反應(yīng)性水腫,壓迫靜脈,使靜脈回流滯緩,影響組織血液循環(huán);抬高患肢可有利于血液回流,改善血液循環(huán),減輕患肢的腫脹和疼痛。患肢傷后7～10d穩(wěn)定后可側(cè)臥,半臥位。嚴禁患側(cè)臥位,防止血管吻合處受壓,影響血供和血液回流。病人坐位、立位時,患肢懸吊于胸前,勿下垂或隨步行而甩動。

2.3.2 再植指血運觀察 觀察時間:術(shù)后24h內(nèi)每30分鐘觀察并記錄1次,24～72h每1小時觀察1次,3d～1周每2小時觀察1次。每班床邊交接,客觀判斷各項觀察內(nèi)容,及時發(fā)現(xiàn)血管危象。觀察方法:采用一看、二摸、三試驗的方法:即一看顏色,二摸張力與溫度,三試驗毛細血管反應(yīng)。觀察內(nèi)容:指端色澤,溫度,毛細血管反應(yīng),指腹張力情況,發(fā)現(xiàn)血管危象及時解決。(1)指體色澤:再植指的色澤紅潤為正常;如果指體由紅潤變蒼白,說明斷指處于缺血狀態(tài),首先懷疑動脈痙攣,立刻肌注罌粟堿30～60mg,嚴密觀察10～30min后動脈痙攣解除,指體可由蒼白變紅潤,若上述措施執(zhí)行后并延長觀察時間仍未改善,需懷疑有動脈栓塞可能,應(yīng)行手術(shù)探查;如由紅潤變灰紫色,指腹張力低,指端側(cè)方切開有少量暗紅色血緩慢外溢,說明無動脈供血,應(yīng)采取手術(shù)探查;如指體由紅潤變暗紫色,且指腹張力高,則說明靜脈回流障礙,此時行指端側(cè)方小切口放血,指體由紫變紅。(2)指體溫度:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚側(cè)溫儀進行接觸測試,并及時記錄。術(shù)后指溫常低于健指1～2℃,如指溫下降3～4℃,則說明斷指供血障。(3)毛細血管回流充盈實驗:正常指壓皮膚后毛細血管迅速充盈,1～2s內(nèi)恢復(fù)。動脈供血不足,此現(xiàn)象消失;靜脈回流不暢,毛細血管淤血時,毛細血管回流充盈迅速。(4)指腹張力:再植指正常指腹飽滿而富有彈性,有輕度腫脹。如再植指供血不足,指腹張力低;如靜脈回流障礙,指腹張力增高,達到一定程度時皮膚會出現(xiàn)張力性水泡。(5)消除誘發(fā)因素的刺激:如寒冷,吸煙,疼痛,情緒不穩(wěn),過度腫脹,血容量不足,便秘,尿潴留,壓迫,縮血管藥物。

2.3.3 疼痛護理與禁煙指導(dǎo) (1)疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣血管危象因素之一,術(shù)后3～4d常規(guī)預(yù)防性使用止痛藥物,講解疼痛對再植指的危害,一旦感到疼痛,立即告訴醫(yī)生或護士,及時采取止痛措施,減少因疼痛引起的不安。(2)絕對禁煙(包括主動吸煙和被動吸煙)。吸煙可使血小板黏性增加,煙中所含尼古丁使血管收縮,可致斷指血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣,甚至栓塞,造成血管危象的發(fā)生,極易導(dǎo)致再植失敗[1],因此,為了斷指存活,必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。

2.3.4 飲食及生活護理 (1)創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進傷口的愈合,飲食從從半流質(zhì)過度到普食,少量多餐。鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物,補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血,增強抵抗力,促進骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水,多進粗纖維食物防止便秘的發(fā)生。禁飲酒、咖啡、濃茶、可樂以及食過酸、辛辣、刺激性的食物。(2)加強日常生活護理。局部保暖,應(yīng)用40W烤燈,距離患指30～40cm,照射7～10d,加強巡視,防止夜間睡眠時烤燈距離改變,發(fā)生燙傷。

2.3.5 心理護理 斷指損傷均為急診入院,對患者心理上是一種嚴重的打擊,由于出血,疼痛,手指殘缺,擔(dān)心手指的成活,外觀,功能對生活、工作影響等,往往焦慮不安,夜間表現(xiàn)得更明顯。通過關(guān)心患者的生活入手,介紹同類病例治療效果,講解術(shù)后情緒波動及合作程度均影響血管危象的發(fā)生[2],加強溝通疏導(dǎo),了解需求,有針對性地作思想工作,消除負性情緒,增強治療信心。

2.3.6 藥物應(yīng)用的護理 常規(guī)應(yīng)用“三抗”藥物即抗痙欒、抗凝血、抗感染。(1)罌粟堿:成人1次30mg肌肉注射,90～120mg/d,兒童:1.5mg/kg,每日3～4次,注意監(jiān)測生命體征變化,觀察注射部位局部皮膚。(2)肝素鈉:肝素鈉配制方法:生理鹽水500mL加入12500u以每分鐘8～12滴微量輸液泵靜脈滴入,持續(xù)給藥3～5d后停藥。期間要隨時詢問患者有無不適,嚴格控制滴速,觀察有皮膚黏膜,牙齦,大便有無出血傾向,如使用過量,遵醫(yī)囑給等量魚精蛋白中和,使體內(nèi)肝素迅速失效[3]。

2.3.7 預(yù)防感染 限制探視,室內(nèi)空氣消毒,注意無菌操作,密切觀察患指傷口敷料情況,如有滲出要及時更換敷料,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

2.3.8 功能鍛煉 早期康復(fù)和功能訓(xùn)練和手術(shù)同等重要,配合醫(yī)生協(xié)助病人制定切實可行的鍛煉計劃:與患者溝通,用大量的實例讓患者觀看,增強積極主動性。術(shù)后10d手指血循環(huán)穩(wěn)定,開始輕輕漸進的做沒有阻抗的屈伸關(guān)節(jié)的主動活動,每天屈伸20～40次。3周后做再植指的較大幅度的伸屈活動,配合紅外線、超短波等物理治療。術(shù)后4～6周用傷手做抓捏握練習(xí),如:捏皮球,捏搟面棍,揉核桃,捏火柴棍,花生米,擰瓶蓋,解紐扣,系鞋帶等,3～5次/d,每次20min。術(shù)后6～8周,骨折已愈合,主要是促進神經(jīng)功能的恢復(fù),軟化瘢痕,減少黏連,加強運動和感覺訓(xùn)練,可以輔用理療、中藥熏洗等[4]。3個月恢復(fù)正?；顒?注意:失神經(jīng)支配期間要防止燙傷、凍傷、外傷,出院患者定期門診復(fù)查,根據(jù)恢復(fù)進展狀況修訂康復(fù)鍛煉計劃。

[1]李雪萍.吸煙患者離斷手指再造術(shù)后血管危象發(fā)生率影響的臨床調(diào)查[J].現(xiàn)代護理,2006,12(1):48～49.

[2]程國良,潘達德.手指再植與再造[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:120～131.

[3]王玉娟,康慶林,牟淑賢.斷指再植與功能一體化的護理[J].現(xiàn)代護理,2001,7(11):19～20.

[4]馬劍芳,李春蓮,宋丹.斷指再植的護理與功能康復(fù)[J].護理研究,2007,21(11C):3042～3043.