奚容榮

(江蘇啟東市第六人民醫(yī)院 江蘇啟東 226211)

1 臨床資料

例1:患者,女,32歲,因停經(jīng)45d,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿妊娠試驗(yàn)(＋)行人工流產(chǎn)術(shù),吸出物不詳。術(shù)后仍感惡心、嘔吐,再次就診該院,B超提示子宮內(nèi)見妊娠囊,再次行吸宮術(shù)失敗,隨來我院,擬“早孕”收入我院。婦檢:外陰正常,陰道壁無充血,宮頸光滑著色,子宮前位,增大如孕50d大小,無壓痛,左側(cè)附件區(qū)稍厚,無壓痛,右側(cè)附件未及異常。B超檢查示:子宮增大,宮腔靠左側(cè)角部可探及28mm×14mm×18mm大小妊娠囊,囊內(nèi)可見少量胚芽組織,但未見原始心管搏動(dòng)。診斷宮角妊娠。遂行手術(shù)探查。術(shù)中見:子宮如孕50d大小,左側(cè)角部明顯前突,呈紫藍(lán)色,左側(cè)子宮圓韌帶位于包塊外側(cè),子宮后面觀無變形,雙側(cè)輸卵管、卵巢無異常,診斷為左側(cè)宮角妊娠,遂行病灶切除術(shù),術(shù)后病理報(bào)告為胚芽組織。

例2:患者,女,35歲,因停經(jīng)50d,陰道不規(guī)則流血8d來診,患者既往月經(jīng)規(guī)則,停經(jīng)42d后出現(xiàn)輕微惡心,并開始出現(xiàn)少量陰道流血,量時(shí)多時(shí)少,明顯少于平時(shí)月經(jīng)量,停經(jīng)后常有右下腹隱痛不適,能忍受。婦科檢查:外陰正常,陰道內(nèi)見少量暗紅色血液,宮頸著色,光滑,子宮后位,增大約50d妊娠大小,雙側(cè)附件區(qū)無異常。B超檢查示:孕囊約26mm×15mm×19mm大小,囊內(nèi)見胚芽,無心管搏動(dòng)。初步診斷:早孕。遂行人工流產(chǎn)術(shù),術(shù)中探宮腔9.5cm,吸刮出宮腔內(nèi)容物約10g左右,未見明顯絨毛組織,術(shù)后陰道流血不多,給予口服抗生素預(yù)防感染,同時(shí)囑1周后復(fù)查,有異常情況隨診。1周后患者來院復(fù)查,自述仍有少量陰道流血,惡心癥狀未消失,再次查B超檢查示:孕囊仍30mm×17mm×22mm大小,囊內(nèi)見胚芽,無心管搏動(dòng)。做婦科檢查示:子宮后位,子宮右側(cè)宮角稍突起,有壓痛,兩側(cè)附件未及明顯異常。在B超引導(dǎo)下再次行吸宮術(shù),探宮腔10cm,但始終無法觸及孕囊,且陰道流血增多,考慮宮角部妊娠,收住院行剖腹探查術(shù),經(jīng)手術(shù)確診為右側(cè)宮角妊娠,遂行病灶切除術(shù),病人1周后出院,病理報(bào)告證實(shí)為胚芽組織。

2 討論

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮角部,并在此生長發(fā)育。宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠不同,其受精卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè),胚胎向?qū)m腔側(cè)發(fā)育生長而不是向間質(zhì)部發(fā)育[1]。實(shí)際上,此處孕卵的生長發(fā)育既占據(jù)輸卵管間質(zhì)部亦占據(jù)宮角部。臨床上均表現(xiàn)為子宮角一側(cè)增大,但宮角妊娠以圓韌帶外移,間質(zhì)部妊娠以圓韌帶內(nèi)移為特征。其確切的發(fā)病機(jī)制不清,可能仍主要為炎癥。另外,外界的機(jī)械壓迫,如宮角部肌瘤生長,可使受精卵運(yùn)行受阻,導(dǎo)致子宮角部妊娠[2]。

宮角妊娠是臨床少見的產(chǎn)科疾病。臨床醫(yī)師、B超醫(yī)師應(yīng)對其提高認(rèn)識。對其早期診斷首選超聲檢查,超聲表現(xiàn)為:孕囊位于子宮角部位,并與子宮內(nèi)膜連續(xù),而且周圍見完整的肌壁層。但是,其B超孕囊圖像易與肌瘤變性的圖像混淆,增加了診斷的難度,需與輸卵管間質(zhì)部妊娠、子宮角處的子宮肌瘤鑒別。(1)同輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別。間質(zhì)部妊娠系指孕卵在輸卵管通入子宮角的肌壁內(nèi)著床發(fā)育。由于其管腔周圍肌層較厚,妊娠可發(fā)展到3～5個(gè)月才發(fā)生破裂。間質(zhì)部妊娠在超聲圖像下,縱切時(shí)子宮增大,宮底部膨隆,胎囊光環(huán)極度靠近宮底,胎囊上部圍繞的肌層不全或消失,宮腔內(nèi)可見蛻膜。橫切時(shí),可見胎囊偏于宮腔一側(cè)并呈偏心園狀,同樣,其周圍肌壁不完整。宮角妊娠的胎囊光環(huán)雖亦為偏心園狀,但其周圍有完整的肌壁圍繞。(2)同子宮角處的子宮肌瘤鑒別。子宮肌瘤無停經(jīng)史,并無腹痛、貧血等癥狀。子宮呈不對稱性增大,一側(cè)宮角可見一實(shí)質(zhì)性弱回聲或稍增強(qiáng)回聲團(tuán)塊,邊界清,周邊可見低回聲暈,無蛻膜反應(yīng)形成的假孕囊現(xiàn)象,HCG陰性。

綜上所述,宮角妊娠屬產(chǎn)科少見病,術(shù)前診斷較困難,誤診率也較高,一般早期靠B超協(xié)助診斷。宮角妊娠患者,由于宮角處肌層較厚,妊娠后破裂時(shí)間往往較晚,且宮角部位血液循環(huán)豐富,一旦破裂,則出血較多,并可能出現(xiàn)失血性休克甚至危及生命。因此,如果B超能直接見到宮角處胎囊和胚胎組織,可為臨床診斷提供可靠依據(jù),避免危急情況的發(fā)生。因此,B超對宮角妊娠的早期診斷和治療具有重要的臨床意義。

[1]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:174.

[2]馬莉,應(yīng)濤.子宮角部妊娠的超聲診斷及其誤診分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,9(1):56.