李學瓊

(四川省天全縣人民醫(yī)院 四川 天全 625500)

隨著社會的發(fā)展與進步,嚴重創(chuàng)傷已成為人們日常生活中最主要的殺手之一。近年來嚴重創(chuàng)傷發(fā)病率呈上升趨勢,我國每年因創(chuàng)傷致死人數(shù)至少有10余萬人,致傷數(shù)百萬人。而嚴重創(chuàng)傷到達醫(yī)院前死亡率為50%。嚴重傷員存活與死亡的時間寬度很窄,稍有耽擱即失去搶救生命的時機。嚴重創(chuàng)傷死亡的時間大多數(shù)發(fā)生于傷后1h內,主要取決于事故本身特性和院前急救狀況。因此,有效的運用院前急救措施,把握嚴重創(chuàng)傷“黃金1小時”是關鍵,對于降低嚴重創(chuàng)傷病人的致殘率和致死率極為重要?，F(xiàn)就我科2007年1月至2010年4月收治的468例嚴重創(chuàng)傷病人的院前急救護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組468例中,男385例,女83例,年齡2～83歲,平均年齡34.3歲。其中交通事故傷389例,高處墜落傷36例,工傷25例、打架斗毆18例。

其中復合創(chuàng)傷205例,骨折184例,顱腦損傷64例,死亡15例,急診手術169例,其余經搶救處理后繼續(xù)住院治。

2 院前急救護理

2.1 認真接聽“120”急救電話,快速反應,及時出診

接到“120”電話,白天1min內出診,夜間2min出診,在短時間內問清傷員詳細的位置、傷員數(shù)、受傷情況及聯(lián)系電話,及時出診。出診后護士及時同傷者取得聯(lián)系,了解傷情,及時給予電話急救指導。遇成批傷員要及時報告醫(yī)院領導,啟動醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案,迅速調集本院醫(yī)療救護組出診援助。醫(yī)護人員盡快趕赴現(xiàn)場。

2.2 現(xiàn)場檢傷分類,及時作出傷情評估,迅速處置

2.2.1 到達現(xiàn)場后立即對傷員作傷情評估 按照SOAP公式,運用ABCBS方法即:檢查氣、呼吸、循環(huán)、出血、感知覺,迅速對傷員進行評估［1］,嚴重創(chuàng)傷的病員,受傷部位多,傷情重,缺少主訴,護士應通過仔細觀察、體檢,以防漏診。按照院前急救原則先救命后治病,對危重病人實施就地搶救。嚴重多發(fā)傷的診治也是一個動態(tài)的過程,要遵循“邊搶邊診邊救”三原則即診斷-搶救-診斷-治療。在院前應密切注意并有效控制可能迅速致死的三大嚴重情況:通氣障礙、循環(huán)障礙、未控制的大失血。如遇心臟驟停,立即實施CPR,休克病人快速補液擴容、升壓;有活動性出血者立即采取止血措施,骨折病人給予固定包扎。重癥病人經處置后及時轉運。如遇頸椎損傷進行頸部制動并用頸托固定,腰椎損傷用腰圍固定制動。

2.2.2 維護呼吸道通暢 嚴重創(chuàng)傷病人,護士應及時了解有無通氣不良,胸廓運動是否對稱,如發(fā)現(xiàn)患者呼氣有哮鳴音應警惕氣道阻塞,立即用手或吸引器將堵塞在咽部口腔內的嘔吐物、血凝塊、泥沙等分泌物摳出和吸引干凈,有舌下墜的昏迷患者將舌向外拉出,頭轉向一側以維持呼吸道通暢,將病人安置于平臥位,頭偏向一側,持續(xù)給氧,必要時放置口咽通氣管,有呼吸衰竭或呼吸驟停者行人工呼吸、氣管插管或氣管切開,建立人工氣道,用呼吸機輔助呼吸。

2.2.3 快速建立有效的靜脈通道,進行積極醫(yī)療救置 嚴重創(chuàng)傷病人病情危重,死亡率高,有研究顯示創(chuàng)傷死亡大多發(fā)生在事故現(xiàn)場或院前(特別是發(fā)展中國家院前創(chuàng)傷死亡率高于發(fā)達國家)特別是傷后1h內是創(chuàng)傷死亡率最高的時段,護士應迅速用留置針建立2條以上的靜脈通道,正確選擇輸液途徑,上腔靜脈系損傷勿經上肢輸液,嚴重肝傷、骨盆大出血或其他下腔靜脈系損傷勿經下肢輸液。注意保持液體通暢,同時在院前急救用藥中要嚴格執(zhí)行“三清一復核”,即:聽清、看清、問清,復核藥物的名稱、劑量、濃度與用法,切忌出現(xiàn)用藥錯誤。根據(jù)損傷情況擺放恰當?shù)捏w位,并注意保暖。

2.3 妥善處理傷口,正確搬運病人,有效控制活動性出血

及時發(fā)現(xiàn)開放性傷口,立即用大棉墊敷料加壓包扎。四肢損傷出血,將傷肢抬高減少出血,必要時使用止血帶。在傷口近心端上10cm處捆扎止血帶,松緊適宜,以出血停止,遠端觸不到動脈搏動為宜。放松1次/30min,2min/次,連續(xù)使用不超過4h[2],不可在同一部位反復綁扎,需要時可在另一稍高平面扎綁。結扎止血帶的病人,要有明顯標志和注明結扎止血帶的具體時間,以免止血帶使用時間過長,引起肢體壞死。合并骨折者,應給予簡單有效的固定?，F(xiàn)場急救時凡四肢存在畸形的一律按骨折處理,脊柱損傷患者需3～4人同時平穩(wěn)將患者放到硬板上,保持脊柱的穩(wěn)定性,頸椎損傷者,使用頸托,頭部制動,避免隨意搬動,加重損傷。

2.4 嚴密監(jiān)測生命體征,密切觀察病情變化

在整個院前急救過程中均應密切觀察病人的意識、瞳孔、呼吸、脈搏、心率、血壓、血氧飽合度、尿量、出血量及傷情變化,以助判斷病情、估計出血量、預見病情的動態(tài)變化和指導治療。顱腦損傷傷員的病情變化快,更要特別注意瞳孔、呼吸的變化,一旦出現(xiàn)腦疝征象,及時報告醫(yī)生,緊急給予甘露醇快速推注降低顱內壓;閉合性損傷患者應嚴密觀察病人的血壓、脈搏、血氧飽合度、面色、呼吸,如出現(xiàn)血壓進行性下降,面色蒼白,脈搏細速,則應考慮有活動性出血,及時采取措施止血,必要時做好手術準備,快速補液,及時通知相關科室為下一步的院內搶救做好準備。

2.5 加強途中的監(jiān)護,保證病人的安全轉運

傷員進入救護車后,出診護士要充分利用救護車上的設備對病人實施進一步的生命支持,通過心電監(jiān)護、給氧、機械通氣、靜脈通道給藥等,不間斷實施有效救護措施,嚴密觀察病人的神志、瞳孔、脈搏、血壓、血氧飽和度,每15～30分鐘記錄1次,對昏迷或不合作者留置尿管,記錄尿量、顏色,警惕休克的可能,合并顱腦損傷的病人要觀察顱內壓的變化,防止腦疝的發(fā)生。四肢骨折要注意肢體血運情況,對胸部損傷病人要注意反常呼吸和縱隔損傷。疑有頸椎挫傷者應用頸托固定后再搬動,脊柱骨折或骨盆骨折病人一定要用硬板床,保證病人轉運途中的安全。

2.6 迅速轉送相關科室,做好傷員的交接

院前急救人員一旦接診病人,及時與相關科室聯(lián)系,同時通知輔助科室做好急診檢查準備。傷員送達醫(yī)院后,出診醫(yī)務人員與相關科室立即進行傷員交接,出診醫(yī)務人員要簡要介紹傷員的基本情況和院前急救處置情況,包括院前處置使用藥物的劑量、濃度、時間、用法等。交接雙方應履行交接簽字手續(xù)。

3 結果

468例嚴重創(chuàng)傷病人,其中15例病人由于病情危重合并嚴重腦、腦干傷、腦疝,嚴重胸部傷、連枷胸、張力性氣胸、創(chuàng)傷性休克死于急救車上或送入醫(yī)院死亡,其余均得到成功的救治。

4 討論

4.1 強化急救意識是院前急救成功的關鍵

速度是創(chuàng)傷救治的靈魂,傷后快速處理對傷員的存活至關重要。許多車禍致死都發(fā)生在傷后30min內,若能在傷后5min內給予救命性措施,傷后30min內給予醫(yī)療急救,則18%～25%受害者的生命可因此得到挽救,因此要求院前急救人員要迅速反應,快速出診,把握急救護理的兩大原則:時效觀念和生命第一的原則,爭分奪秒趕赴現(xiàn)場,護士立即準確無誤地實施各項技術操作,同時搶救傷員時做到急而不慌,忙而不亂,臨危不懼,強化時間就是生命,生命高于一切的急救意識,優(yōu)質高效地完成急救任務。

4.2 熟練掌握各項急救技術,迅速進行現(xiàn)場救治是提高搶救成功的重要因素

院前急救患者大多是危重病人,如果技術操作不過硬、不熟練,會延誤搶救時機或無法實施搶救。因此每個急診護士不僅要有系統(tǒng)的理論知識、更要有過硬的急救技能,要熟練掌握心肺復蘇術、電除顫術、呼吸機的應用、氣壓止血帶的使用、外傷的止血、包扎、固定、搬運。在現(xiàn)場早期除顫、早期CPR、早期高級生命支持。大大降低了嚴重創(chuàng)傷病人的死亡率和致殘率。

4.3 院前急救人員要有風險意識,自我防范意識

對嚴重創(chuàng)傷、病情復雜多變、并發(fā)癥多、病死率高的患者,護士要協(xié)助醫(yī)生及時進行各類相應的急救處理。協(xié)助醫(yī)生詢問病史、查體,快速進行各類輔助檢查,盡快作出初步診斷。準確記錄生命體征、意識、尿量、肢體運動等。在搶救中嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,如果傷者清醒的,要交待清楚傷情和可能發(fā)生的不良后果,并請求傷者積極配合?？陀^、真實、及時、完整、規(guī)范地書寫護理文件,防范差錯,杜絕醫(yī)療差錯事故。

4.4 急救車良好的物資設備配置是搶救成功的必備條件

做好平常出診前的準備工作,確保各種急救物品處于應急狀態(tài),急救車內應合理配置院前急救物質器材,如除顫儀、簡易呼吸機、氣壓止血帶、頸托、負壓式骨折固定墊、心電圖機、氣管插管設備、各種急救包等。各種物品藥品用后及時補充,對車內儀器定期保養(yǎng),避免因物品不足或設備損壞延誤現(xiàn)場急救。

4.5 重視心理護理

嚴重創(chuàng)傷病人由于損傷意外突然發(fā)生,缺乏思想準備,同時也面臨可能或已經致殘的自我形象改變問題,因此常表現(xiàn)驚慌失措、恐懼萬分。創(chuàng)傷患者中以中青年男性居多,大多處于事業(yè)和家庭的重負時期,因此,他們在軀體上和精神上都受到嚴重創(chuàng)傷,迫切要求得到最佳治療和護理。在救治過程中不但要重視“急的救護”[2],還要重視“急的心情”,護士要運用語言和非語言交流手段,以溫暖的語言、從容鎮(zhèn)靜、急而有序的態(tài)度、精湛、準確的技術、敏捷、快速地處理病人的行為,給病人以信任感與安全感,主動與其溝通;同情關心安慰傷者及家屬,使傷者積極配合治療與護理。

4.6 及時正確的電話指導

從接到“120”求救電話開始,護士即對病人的傷情作出初步判斷,指導現(xiàn)場人員采取適當?shù)募本却胧?避免因缺乏醫(yī)學知識而采取一些錯誤的處置措施,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,為進一步救治提供機會。開展急救知識普及教育,提高全民自救和互救能力,重點是學生、工廠、司機、交警等部門,為專業(yè)醫(yī)務人員的到來贏得寶貴的時間,對保證病人生命,減少院前期病人病死率、致殘率至關重要[3]。

總之,嚴重創(chuàng)傷病人的院前急救,護士不能單純被動執(zhí)行醫(yī)囑,應有預見病情的動態(tài)變化,及時采取相應的急救護理措施。具有高度的急救意識,熟練的急救技能,才能做到分工明確,團結協(xié)作,降低創(chuàng)傷病人的致殘率和死亡率。

[1]朱向陽.120急救中心(站)標準化運營、管理與急救網(wǎng)絡規(guī)范化建設實用全書[M].北京:中科多媒體電子出版社,2005(1):41～61.

[2]曹秀麗.海上急救中的救護體會[J].中華護理雜志,2002,11(9):58.

[3]熊新華.顱腦損傷患者的急救與護理[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(8):95.