廖張剛 修文 徐光輝

(福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院外科 福建福州 350001)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組127例,男86例,女41例。年齡,65～69歲63例,70～79歲59例,80歲以上5例,胃癌81例(其中殘胃癌7例,殘胃復(fù)發(fā)癌6例),占63%。結(jié)腸癌27例,占20%。直腸癌19例,占14%。102例有合并癥,占81%。其中高血壓59例(19例伴有冠心病),心律失常51例(其中竇性心動(dòng)過(guò)緩12例,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥2例),糖尿病26例(合并高血壓22例),慢性肺部疾病41例,29例有低蛋白血癥,貧血66例(輕度貧血35例,中度貧血22例,重度貧血9例)。

1.2 術(shù)前處理

本組病人術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎功能、胸部攝片、肺功能、心臟和腹部彩超、心電圖以及腹部CT檢查。心律失常者術(shù)前常規(guī)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

術(shù)中處理:所以病人均行手術(shù)治療,采用氣管插管全麻。根治性全胃切除術(shù)48例(其中聯(lián)合脾切除術(shù)3例,胃、橫結(jié)腸切除術(shù)1例)。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)26例,姑息性全胃切除術(shù)5例,胃癌剖腹探查手術(shù)2例。右半結(jié)腸切除15例,左半結(jié)腸切除12例,Miles手術(shù)5例,Dixon手術(shù)12例,Hartmann手術(shù)2例。

1.3 結(jié)果

術(shù)后切口感染3例,切口愈合不良4例,經(jīng)換藥后痊愈。血壓升高64例,心律失常72例(其中心動(dòng)過(guò)速59例,頻發(fā)性室性早搏11例,心房纖顫2例),經(jīng)對(duì)癥治療后均得到控制。2例發(fā)生下肢深靜脈血栓,經(jīng)抗凝治療后血栓好轉(zhuǎn)。1例伴有糖尿病的患者術(shù)后10d發(fā)生腦梗死,經(jīng)康復(fù)治療后好轉(zhuǎn)。肺部感染12例。十二指腸殘端瘺2例,吻合口瘺1例。死亡3例,其中2例死于術(shù)后肺部感染所致的肺功能衰竭,1例死于十二指腸殘端瘺所致的腹腔感染。

2 討論

目前,我國(guó)老年人口數(shù)已達(dá)約1.6億,老年消化道腫瘤患者逐漸增多,本組老年胃腸道腫瘤占我科同期收治胃腸道腫瘤的43%。在各種伴發(fā)病中,心血管疾病最為常見(jiàn)。本組病例中,高血壓占47%,心律失常占40%。對(duì)于有心臟疾病的病人,術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖及心功能測(cè)定。心律失常者應(yīng)行動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)。以充分了解心臟病變的情況。對(duì)于高血壓患者,要將血壓控制在150/90mmHg以下,常有病人在進(jìn)入手術(shù)室后,血壓超過(guò)180/100mmHg,對(duì)于這樣的病人,經(jīng)過(guò)鎮(zhèn)靜等處理后血壓仍不能降至150/90mmHg以下,則應(yīng)推遲手術(shù)。對(duì)于快速型心律失常,我們術(shù)前常規(guī)給予β受體阻滯劑,將心律控制在正常范圍。而竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者,常規(guī)行阿托品實(shí)驗(yàn)。阿托品實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性且有安裝心臟起搏器指征的病人,術(shù)前應(yīng)安置臨時(shí)心臟起搏器。本組有1例竇性心動(dòng)過(guò)緩的胃癌患者,心率僅46次/min,在術(shù)前安裝臨時(shí)心臟起搏器。順利度過(guò)圍手術(shù)期,并成功撤離臨時(shí)心臟起搏器后康復(fù)出院。1例胃癌和1例右半結(jié)腸癌伴病竇的患者術(shù)前安裝了永久性心心臟起搏器,安全度過(guò)圍手術(shù)期。

糖尿病也是老年人常見(jiàn)的伴發(fā)病之一,根據(jù)國(guó)內(nèi)的報(bào)道,約18.4%的老年人患有糖尿病[1],本組病人中,21%伴有糖尿病。糖尿病的高血糖狀態(tài),不僅造成全身動(dòng)脈血管的損害,而且使傷口愈合能力降低,感染的危險(xiǎn)性增加,同時(shí)還促進(jìn)癌細(xì)胞的增殖[2]。對(duì)于糖尿病的患者,術(shù)前應(yīng)將空腹血糖控制在8mmol/L以下,術(shù)后禁食期間,使用微注泵泵入胰島素,并且每2小時(shí)測(cè)1次血糖,將血糖控制在10mmol/L以下,平穩(wěn)后改為4h測(cè)1次血糖。本組合并糖尿病的患者3例發(fā)生切口感染,感染率2%,無(wú)發(fā)生吻合口瘺。

由于老年人的呼吸肌萎縮,支氣管和肺泡的彈性降低,使得老年人的肺功能減退了50%[3],在合并有慢性肺部疾病的情況下,肺功能的損害更為嚴(yán)重。本組32%合并有不同程度的肺功能障礙。由于全麻插管的刺激和手術(shù)切口疼痛不敢咳嗽,呼吸道分泌物增多不易咳出,易造成肺不張和肺部感染。因此老年人在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行胸部攝片、肺功能檢測(cè)外,還應(yīng)進(jìn)行深呼吸、咳痰的訓(xùn)練,術(shù)前2d使用抗菌藥物和祛痰藥。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期翻身活動(dòng)和咳嗽,促進(jìn)排痰。并要控制輸液的量和速度。過(guò)快和過(guò)量的輸液除了加重心臟的負(fù)擔(dān)外,還加劇了肺水腫,本組病例術(shù)后12例(9%)發(fā)生肺部感染,其中2例發(fā)生呼吸衰竭死亡。

老年人基礎(chǔ)代謝率低,消化吸收功能減退,加之消化道腫瘤的慢性消耗,使得大部分老年胃腸道腫瘤患者伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,貧血、免疫功能障礙。本組52%伴貧血,23%伴低蛋白血癥。這些病人術(shù)后易發(fā)生切口愈合不良、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。為改善這類患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,術(shù)前除增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外,還必須增加一部分腸外營(yíng)養(yǎng),術(shù)前血紅蛋白達(dá)到8g/L以上,白蛋白達(dá)到32g/L以上,切口給予減張縫合。術(shù)后經(jīng)TPN給予足夠的熱卡及營(yíng)養(yǎng)支持。本組4例(3%)發(fā)生切口愈合不良。

老年患者的手術(shù)治療,應(yīng)根據(jù)患者的病情及對(duì)手術(shù)的耐受程度,選擇簡(jiǎn)單、有效、安全的手術(shù)方式,提高患者的生存率和生活質(zhì)量。近年來(lái)提出的“損傷控制性手術(shù)”的理念[4],正是這種手術(shù)個(gè)體化在理論上的認(rèn)識(shí)。

總之,大部分老年胃腸道腫瘤患者,是以外科疾病為主,同時(shí)伴有一種或多種內(nèi)科疾病的患者。對(duì)于這樣復(fù)雜的病情,僅憑外科醫(yī)生的能力是不夠的,還必須有內(nèi)科醫(yī)生的協(xié)助和配合,才能使病人得到圓滿的治療。

[1]韓萍.合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(2):115～117.

[2]張鵬東.糖尿病與惡性腫瘤關(guān)系的研究進(jìn)展[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2008,13(9):856～857.

[3]顧倬云.老年外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:3.

[4]朱化強(qiáng),戴文杰,姜洪池.損傷控制理念在非創(chuàng)傷性外科疾病中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(9):767～769.