郝曉冰

（湖北省武漢市武昌醫(yī)院藥劑科 湖北武漢 430063）

藥物是臨床治療的重要手段之一,大多數(shù)藥物都或多或少地有一些不良反應(yīng)。保證患者用藥依從性,可減少毒副反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生,獲得預(yù)期療效。依從性是指病人能遵守醫(yī)師確定的治療方案,能服從醫(yī)護(hù)人員及藥師的健康指導(dǎo)?；颊叩囊缽男圆⒉幌抻谒幬镏委?還包括對(duì)飲食、吸煙、運(yùn)動(dòng)及家庭生活等多方面指導(dǎo)的順從。醫(yī)藥人員的職業(yè)道德行為及工作質(zhì)量會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生較大影響,若關(guān)心病人、認(rèn)真溝通,病人產(chǎn)生信任則依從性就好,若缺乏信任則依從性就差。因此,重視藥學(xué)服務(wù),給予患者人文關(guān)懷,是執(zhí)業(yè)藥師義不容辭的責(zé)任。本文對(duì)比了中美對(duì)藥學(xué)服務(wù)的不同認(rèn)識(shí),從差距看藥學(xué)服務(wù)對(duì)用藥依從性的作用和意義。

1 不依從性產(chǎn)生的后果

1.1 造成疾病的治療失敗

因?qū)σ缽男匀狈φ_認(rèn)識(shí)與理解,隨意自行調(diào)整藥物劑量或隨意停藥而影響了療效,甚至導(dǎo)致治療失敗。如感染性疾病采用短期抗菌藥物治療,患者未堅(jiān)持1個(gè)療程就提早終止用藥使感染未能控制。

1.2 導(dǎo)致自身的中毒危險(xiǎn)

有的病人因接受藥物治療初期效果不明顯而自行加大用藥劑量發(fā)生嚴(yán)重中毒。如,老年患者愈某某,長(zhǎng)期便秘使用潘瀉葉,且不斷自行增加劑量,30g/d,致急性尿潴留。老年患者黃某,因失眠,使用朱砂安神丸3年,致汞中毒。有的老年人不正確服用地高辛,乞盼盡快控制癥狀而自行超劑量服用導(dǎo)致藥物中毒。

1.3 干擾新藥的臨床試驗(yàn)

新藥臨床試驗(yàn)的結(jié)果是否準(zhǔn)確,與上百例志愿者每個(gè)人用藥的依從性密切相關(guān)。在新藥臨床試驗(yàn)中,若藥品中某種藥物具有令人不愉快的外觀、氣味,或用藥方法較為繁瑣時(shí),個(gè)別志愿者很可能因缺乏依從性而自行停藥,從而使臨床設(shè)計(jì)良好的的雙盲、隨機(jī)、對(duì)照等組的研究失敗。

2 中美對(duì)藥品應(yīng)用階段重視程度的差距

藥學(xué)服務(wù)是以患者或消費(fèi)者的健康為中心所展開的各項(xiàng)活動(dòng)或服務(wù),目的是保證藥品使用的安全、有效,從而促進(jìn)患者或消費(fèi)者健康水平和生活質(zhì)量的提高。良好的藥學(xué)服務(wù)對(duì)提高消費(fèi)者依從性起著重要作用。

2.1 美國(guó)對(duì)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知

美國(guó)是一個(gè)全民享受醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家,聯(lián)邦政府十分重視醫(yī)藥事業(yè)的均衡發(fā)展,早已實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)。美國(guó)對(duì)藥品應(yīng)用階段的重視程度很高,積累的藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)也很豐富。美國(guó)人認(rèn)為,如果研發(fā)生產(chǎn)出好的藥品并通過市場(chǎng)將這些藥品銷售給人們,但在應(yīng)用階段出現(xiàn)了藥物被誤用、多用或少用等不合理用藥現(xiàn)象,則這些“好藥”不僅不能發(fā)揮應(yīng)有的防治疾病作用,還可能造成藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction,ADR）甚至毒性反應(yīng),危害人民健康[1]。

美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)行的是單量配方制度,單劑量的普通包裝以及1天量的特殊包裝,能促使病人服藥進(jìn)行自我監(jiān)督,減少差錯(cuò)。藥品標(biāo)簽應(yīng)醒目、通俗、簡(jiǎn)單明了,必還可附加標(biāo)簽補(bǔ)充說明,如“這是同一制劑的幾瓶之一,請(qǐng)服完后再加換另一瓶”等,以提高病人用藥依從性。

在美國(guó),病患者主動(dòng)接受用藥指導(dǎo)的意識(shí)很強(qiáng),患者越來越依靠執(zhí)業(yè)藥師來保證他們的用藥安全。緣于藥店藥學(xué)服務(wù)的吸引力,病患者通常選擇去藥店買藥而不是去醫(yī)院藥房,從而保持了較高的依從性,對(duì)降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生及安全合理用藥起到了很好的作用。

2.2 我國(guó)藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀

我國(guó)對(duì)藥品應(yīng)用階段的重視程度與美國(guó)相比存在很大差距。進(jìn)入21世紀(jì),我國(guó)的藥學(xué)服務(wù)工作雖已逐漸被人們理解和接受,但社會(huì)上重醫(yī)輕藥的現(xiàn)象普遍存在,藥師的專業(yè)地位不被重視。長(zhǎng)期以來藥學(xué)服務(wù)模式陳舊,藥房的工作核心一直是以“藥品為中心”,工作模式則是以藥品“保障供應(yīng)”為主[2],藥學(xué)專業(yè)人員的職能停留在采購(gòu)、供應(yīng)等技術(shù)含量較低的工作上,忽略了藥學(xué)工作的技術(shù)內(nèi)涵。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比,我國(guó)病人用藥品種較多,用藥方案的復(fù)雜,用法3～4次/d也很頻繁,病人難以按時(shí)用藥。藥物的劑型與規(guī)格不適宜或包裝不當(dāng)、標(biāo)簽不清等,尤其對(duì)老年人最易引起不依從性。

優(yōu)良藥房工作規(guī)范（2005年版）第3條、第5條指出“藥師是醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)中的重要成員；牢固樹立以人為本的服務(wù)理念,建立以患者為中心的服務(wù)模式?！睆?qiáng)調(diào)在現(xiàn)代醫(yī)療模式中的藥師,不僅要保證藥品供應(yīng)、確保藥品質(zhì)量,而且應(yīng)堅(jiān)持以病人為中心,開展以科學(xué)、合理用藥為核心的藥學(xué)工作,為患者提供直接的、負(fù)責(zé)任的藥學(xué)技術(shù)服務(wù),提高醫(yī)療質(zhì)量和患者的生活質(zhì)量[3]。

3 重視藥學(xué)服務(wù),加強(qiáng)用藥指導(dǎo),促進(jìn)患者用藥依從性

提高用藥依從性必須做好藥學(xué)服務(wù),藥學(xué)服務(wù)涉及到藥師提供藥物治療時(shí)的態(tài)度、行為、承諾、關(guān)懷、道德、功能、知識(shí)、責(zé)任、技術(shù)。凡能增加患者依從性的方法和措施,均屬于用藥指導(dǎo)的內(nèi)容。藥師應(yīng)作為交流者主動(dòng)與患者溝通,建立信任,開展宣傳教育,將用藥知識(shí)預(yù)先告之病人,讓病人自覺提高依從性,以減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,降低自行中斷治療的病人的比例,最大限度地提高藥物的治療作用,降低藥物的毒性效應(yīng)。

3.1 普及藥物知識(shí)

想要病人產(chǎn)生依從性,必須讓病人了解藥物知識(shí)及用藥注意事項(xiàng):（1）使患者及家屬了解藥物的作用機(jī)理、作用特點(diǎn)、藥物效果、用藥方法、用藥注意事項(xiàng)及可能引起的不良反應(yīng),尤其對(duì)毒副作用較大及有特殊用藥方法的藥品更應(yīng)詳細(xì)交代。嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行某些口服藥物的特殊給藥方式（舌下含服、嚼碎服、整片吞服）;（2）注意藥物的效期、包裝及儲(chǔ)藏保管,確保藥物質(zhì)量；（3）、注意藥物的禁用、慎用、相互作用、配伍禁忌,減少可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)和相互作用。

3.2 為患者設(shè)計(jì)、制定個(gè)體化用藥方案

指導(dǎo)患者了解個(gè)體化用藥的必要性及益處,尋求患者的積極合作。

3.3 對(duì)特殊病人應(yīng)給予更多關(guān)注

特殊病人（老年人、嬰幼兒、孕婦、哺乳期婦女、機(jī)體器官功能異常）應(yīng)遵循特殊給藥方案,避免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。老年人健忘及老年癡呆者、孤寡老人、精神分裂癥病人,若無人監(jiān)督服藥,易造成重復(fù)用藥或不能保證按醫(yī)囑治療而出現(xiàn)不依從性。應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)。

3.4 重視調(diào)劑過程中的藥學(xué)服務(wù)

藥師發(fā)藥應(yīng)詳細(xì)解釋和指導(dǎo)病人如何正確用藥,使產(chǎn)生依從性。糾正病人主觀產(chǎn)生的不依從性,如：（1）自認(rèn)為病情好轉(zhuǎn),自行中斷服藥；（2）因經(jīng)濟(jì)承受能力不足,擅自換用其他比較便宜但療效較差的療法或藥物。（3）擅自改服偏方或秘方。

3.4 用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)指導(dǎo)合理用藥

教育患者了解新藥的局限性以及老藥新用的知識(shí),不盲目使用新藥、貴藥,而應(yīng)選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物。盡量根據(jù)患者情況堅(jiān)持少花錢治好病的原則,簡(jiǎn)化治療方案。

3.5 重視藥物調(diào)節(jié)與機(jī)體自身康復(fù)之間的關(guān)系

使患者明白藥物是機(jī)體各功能系統(tǒng)的整合手段但不是唯一手段。疾病的解除最終仍取決于自身抗病能力的提高,不可片面依賴藥物作用而忽視身體的自我調(diào)理和常規(guī)保??；

3.6 以多種方式組織患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)學(xué)習(xí)

如：進(jìn)行個(gè)例示范、媒介傳播、座談?dòng)懻?、咨詢答疑、專題講座、科普教育等活動(dòng),提高人們知識(shí)水平、增強(qiáng)自我保健意識(shí),編寫分發(fā)類似“家庭醫(yī)生、家庭藥箱、用藥指導(dǎo)”類的科普讀物,最大限度地滿足人們“大病進(jìn)醫(yī)院、小病進(jìn)藥店、沒病重保健”的知識(shí)需求。

4 結(jié)語(yǔ)

在直接面向病患者的藥品使用領(lǐng)域,藥品的質(zhì)量和為公眾提供的藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量直接關(guān)系公眾的用藥安全、有效。在整個(gè)用藥過程中,藥師是藥品的提供者和合理使用的監(jiān)督者,是保證藥品質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量,保障人民用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理不可或缺的藥學(xué)技術(shù)力量。非依從性可發(fā)生在藥物治療的各個(gè)環(huán)節(jié),為防止出現(xiàn)不依從性,一方面,患者需要了解更多的藥物知識(shí)；另一方面執(zhí)業(yè)藥師有責(zé)任、有義務(wù)通過用藥指導(dǎo)為患者提供用藥知識(shí)。在藥學(xué)服務(wù)中,體現(xiàn)對(duì)他人健康的關(guān)心,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人依從性差的原因,確定最佳的解決方法,增強(qiáng)與消費(fèi)者的溝通、理解,提高病人依從性,促進(jìn)合理用藥。

[1]胡廷熹.美國(guó)執(zhí)業(yè)藥師制度一瞥[J].藥學(xué)進(jìn)展,2007,31(3):129.

[2]吳永佩,顏青.藥學(xué)教育改革與醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展趨勢(shì)分析報(bào)告上[J].中 國(guó) 藥 房 ,2004,15（ 8）：457.

[3]湯光,李大魁,袁鎖中.優(yōu)良藥房工作規(guī)范（2005年版）[J].中國(guó)醫(yī)院 藥 學(xué) 雜 志,2006,26（5）：503.