何仁榮

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科 廣東佛山 528200)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是創(chuàng)傷骨科常見病,在所有關(guān)節(jié)脫位中占4%～8%。臨床常采用Tossy分型方法。TossyⅠ、Ⅱ型保守治療?？扇⌒?TossyⅢ型目前多主張手術(shù)治療。通過對我院2008年1～10月間30例應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者進(jìn)行隨訪,效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共30例,男22例,女8例;年齡22～50歲,平均35.5歲。左側(cè)25例,右側(cè)5例,均為新鮮性閉合損傷。受傷至手術(shù)時間在2～14d,平均5d。損傷機(jī)制均為直接暴力損傷,其中交通事故17例,工傷8例,運(yùn)動傷3例,家庭意外2例。均為TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,其中1例合并喙突骨折,3例合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折。

1.2 手術(shù)方法

頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下,取仰臥位,患肩墊高,頭偏向健側(cè)。采用鎖骨外側(cè)切口,自鎖骨外1/3沿鎖骨方向至肩峰后外側(cè)橫弧形切口,長約8cm,顯露肩鎖關(guān)節(jié),探查關(guān)節(jié)盤和喙鎖韌帶,并清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫和破裂的關(guān)節(jié)軟骨。將脫位的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后,選用合適的鎖骨鉤鋼板并根據(jù)復(fù)位情況預(yù)彎塑形,用鎖骨鉤鋼板的鉤端從肩鎖關(guān)節(jié)的偏后方插入肩峰下,鋼板的鎖骨部下壓緊貼鎖骨上方,用4～5枚螺絲釘固定。充分止血后,分層縫合。伴有喙突骨折的病例復(fù)位后行松質(zhì)骨釘內(nèi)固定。所有病例均未行肩鎖韌帶、喙鎖韌帶修補(bǔ)。術(shù)后患肢用前臂吊帶懸吊2～3周,3d后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。3周后行肩關(guān)節(jié)的主動活動。

2 結(jié)果

所有患者均獲6～15個月隨訪。除1例患者在術(shù)后6個月后取出內(nèi)固定,其余患者的內(nèi)固定均在1年后取出。鋼板取出后無肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位(或再骨折)情況。根據(jù)Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)[1]評定患者術(shù)后功能,優(yōu):肩部無疼痛,無自覺和他覺力量減弱,肩關(guān)節(jié)活動正常,恢復(fù)原工作;良:肩關(guān)節(jié)活動有輕度疼痛,活動度稍受限,外展、上舉達(dá)不到180°,自覺力量減弱;差:活動時疼痛,力量弱,活動受限。本組30例,優(yōu)21例,良8例,優(yōu)良率為96.6%。1例患者因肩部疼痛畏懼功能鍛煉出現(xiàn)廢用性肩部肌肉萎縮并繼發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位,經(jīng)配合局部電療、按摩等理療措施后癥狀好轉(zhuǎn);1例患者術(shù)后患肩再次外傷后淺表感染長期不愈合,6個月后拆除內(nèi)固定并傷口擴(kuò)創(chuàng)處理后愈合。1例術(shù)后出現(xiàn)輕度撞肩癥狀,表現(xiàn)為肩外展疼痛,活動受限,內(nèi)固定拆除后癥狀消失,無后遺癥。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位TossyⅢ型是由于肩鎖韌帶、喙肩韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂,導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位。一般手法復(fù)位和外固定難以獲得滿意的效果[2～3],其手術(shù)方法較多,交叉克氏針、張力帶鋼絲、螺絲釘固定、人工韌帶修復(fù)等方法雖能達(dá)到固定和復(fù)位的效果,但不能同時滿足固定和允許肩關(guān)節(jié)早期活動的要求,并存在術(shù)后內(nèi)固定松脫、斷裂,再脫位發(fā)生率高等缺陷。而采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定,鋼板彎鉤鉤入肩峰中,另一端鋼板固定在鎖骨上,利用杠桿原理將鎖骨維持在復(fù)位位置,在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力,為肩鎖、喙鎖韌帶及軟組織的愈合提供了一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境,提高了韌帶及軟組織的愈合質(zhì)量[2]。同時鎖骨鉤鋼板能保持肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位質(zhì)量,固定牢靠,有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,尤其是合并有鎖骨遠(yuǎn)端骨折的病例,比常規(guī)治療方法具有明顯的優(yōu)越性。治療體會如下：(1)鋼板充分的預(yù)彎塑形和正確的安置。預(yù)彎時要使鋼板與鎖骨完全貼附,如預(yù)彎不夠則造成釘、板、鎖骨存在較大的剪切應(yīng)力,引起應(yīng)力性骨折的可能,在手術(shù)后功能鍛煉過程中出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)撞擊征。鋼板鉤插入肩峰后下方時盡量緊貼肩峰下骨皮質(zhì)插入,防止“滑鉤”,并且避免鉤部對軟組織及骨膜的反復(fù)壓迫引起的疼痛。(2)關(guān)于是否需要修復(fù)喙鎖韌帶,國內(nèi)外文獻(xiàn)報道認(rèn)識不一。有作者認(rèn)為只要脫位得到復(fù)位并有持久可靠的固定后,這些損傷的組織自然對合和靠攏,可經(jīng)瘢痕形成修復(fù)。本組患者均為新鮮肩關(guān)節(jié)損傷,在鎖骨鉤鋼板固定后均未進(jìn)行喙鎖韌帶的修復(fù),拆除內(nèi)固定后隨診,未出現(xiàn)再次脫位。喙鎖韌帶未修復(fù)對肩鎖關(guān)節(jié)的長期影響還有待進(jìn)一步觀察和評價。對陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)損傷是否需要韌帶修復(fù)還需要病例的積累研究。

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