孟慶寧 楊梅 孫曙霞

(山東省諸城市人民醫(yī)院 山東 諸城 262200)

2006年3月至2009年10月,通過收治急性前壁心?；颊?36例?，F(xiàn)將其近期及遠(yuǎn)期預(yù)后報道如下。

1 臨床資料

本文236例患者均有典型AM1病史和胸痛表現(xiàn)。急性前壁心梗是冠心病的嚴(yán)重類型,基本病因是冠狀動脈粥樣硬化。造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足,而側(cè)支循環(huán)未完全建立。病人入院后應(yīng)立即做以下檢查:(1)記錄12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖,并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù):第1天每8小時記錄1次心電圖。24h后每天記錄1次,待ST段恢復(fù)到等電位線后每周記錄1次。(2)測定心肌酶如CPK、CPK-MB、AST、LDH,對急性心梗采用溶栓治療病人,應(yīng)每1～2小時測定心肌酶,(CPK及CPK-MB),根據(jù)這些酶峰值出現(xiàn)的時間可估計溶栓后是否已經(jīng)再通。(3)超聲心動圖(LVEF)測定左室收縮、舒張功能及室壁收縮及運動異常。觀察左室各部的運動狀態(tài)和心肌各結(jié)構(gòu)之間的相互關(guān)系及心臟的射血分?jǐn)?shù),住院期間觀察并發(fā)癥及病死率,出院后隨訪18～72個月,每月記錄1次心電圖,觀察有無心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及心臟突發(fā)事件發(fā)生情況。

2 治療方法

(1)對癥治療、心理指導(dǎo)、必要時對胸病患者給予嗎啡鎮(zhèn)靜、止痛,以減輕患者焦慮及自主神經(jīng)系統(tǒng)活性,從而減輕患者的不安,并擴(kuò)張外周血管,降低心臟的前后負(fù)荷,降低心臟的代謝需求。(2)持續(xù)吸氧:氧流量2～4L/min為宜。(3)溶栓:6h內(nèi)用尿激酶100～150萬單位,30min內(nèi)靜脈滴注。(4)抗凝:低分子肝素0.4mL皮下注射每日2次。(5)抗心律失常:首選胺碘酮,首次注射150mg,靜滴300mg維持。(6)抗血小板聚集及活血化瘀:阿司匹林75～150mg口服,每日1次。為了迅速達(dá)到治療性血液中的藥物濃度,病人應(yīng)咀嚼藥片,促進(jìn)口腔頰部粘膜的吸收。丹參注射液20mL靜滴,每日1次。(7)PTCA介入治療。使相關(guān)的血管迅速再通,并能消除固有的狹窄。也可用于溶栓失敗或溶栓失敗后遺留的嚴(yán)重狹窄病變。(8)急診CABG:如心?；颊呤┬辛巳芩ㄖ委熁騊TCA后,仍有持續(xù)的反復(fù)胸痛。冠狀動脈造影顯示高危冠狀動脈解剖病變(如左主干病變),可考慮行急診CABG。

3 結(jié)果

本文發(fā)生束支阻滯(A組)58例,占24.6%,男38例,女20例,年齡42～86歲(平均60歲)。其中左前分支阻滯(LAFB)36例,(廣泛前壁AMI21例,前間壁AMI15例),右束支阻滯(RBBB)13例,(廣泛前壁心梗6例,前間壁心梗9例),RBBB+LAFB7例,(均為前間壁心梗)。發(fā)病24h內(nèi)出現(xiàn)束支阻滯36例,2～6d出現(xiàn)22例,心功能Ⅲ級6例,Ⅰ～Ⅱ級52例。無束支阻滯(B組)178例,占75.4%;男96例,女82例,年齡46～83歲(平均56歲)。廣泛前壁心梗58例,前間壁心梗79例,前壁加下壁心梗2例。心功能Ⅲ級5例,Ⅰ～Ⅲ135例。住院期間A組∑S-T抬高(10±8.0)mm,和CK-MB峰值(96.6±3.5)IU/L者均高于B組分別為(7±6.0)mm和(80±10.6)IU/L,但均無顯著性差異。A組并發(fā)癥發(fā)生率高于B組,其近期病死率為B組2倍。A組中12例(78%),LVEF<50%,B組25例(2.7%)LVEF<50%,2組有極顯著差異(P<0.01)住院期間A組死亡6例,其余出院時8例束支阻滯消失,隨訪期間A組中LAFB半年后消失,其余均為發(fā)展未嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯或發(fā)生心臟突發(fā)事件。B組住院期間死亡12例,5例心律失常未完全糾正。出院后隨訪,3例廣泛前間壁心梗并發(fā)室壁瘤,兩例死于腦血管意外,3例前間壁心梗半年后再發(fā),經(jīng)2次住院后治愈。

4 討論

本文心梗伴束支阻滯的發(fā)生率為38%,與文獻(xiàn)報道相似。右束支常引起完全性傳導(dǎo)阻滯,而單一的左前分支或左后分支進(jìn)展為完全性傳導(dǎo)阻滯少見。心梗一旦發(fā)生束支阻滯,其并發(fā)癥和病死率均較高。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(尤其是右束支傳導(dǎo)阻滯)的心梗患者的高病死率與心衰及大面積心梗有關(guān),而與傳導(dǎo)障礙的關(guān)系較小。因多數(shù)右束支與左前分支的血供來自左冠狀動脈前降支近端閉塞,心肌損傷范圍廣,本文心梗伴束支阻滯患者的病死率為14%,比有關(guān)報道45%低,可能與我院早期應(yīng)用溶栓治療有關(guān),本文結(jié)果顯示,心梗伴束支阻滯患者近期預(yù)后較差,提示急性期應(yīng)盡早溶栓或PTCA或急診CABG治療,提高心肌再灌注。本文遠(yuǎn)期預(yù)后良好,無一例發(fā)展為嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯。