施鐵鋒

(廈門國際航空港集團急救中心 福建 廈門 361009)

急性心肌梗死((acute myocardial infarction,AMI)是心血管急癥之一,是冠狀動脈供血急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久地缺血而導致,其病情重、變化快、病死率高,嚴重的威脅著患者的生命。急性心肌梗死發(fā)病急,病情危重,死亡率高。在急救措施不斷提高下,其死亡率仍可高達10%。所以一旦確診,應及早進行搶救。

我中心2005年2月至2010年1月共接診急性心肌梗死患者60例,經(jīng)過切當?shù)募本却胧?取得了較好的急救效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為我中心2005年2月至2010年1月,確診為急性心?；颊?0例,其中男性33例,女性27例,年齡45～72歲,平均年齡51.8歲。有心前區(qū)疼痛癥狀者52例,胸悶伴呼吸困難者4例,并發(fā)心源性休克6例,并發(fā)室性早搏者2例。梗死部位:前間壁21例,下壁18例,前壁14例,右室7例。發(fā)病時間5min～3h不等,轉(zhuǎn)運時間最短為10min,最長2h。經(jīng)過積極的搶救和嚴密的觀察,60例患者均安全轉(zhuǎn)運到醫(yī)院。

1.2 診斷標準

按《急性心肌梗死診斷和治療指南》標準,AMI的確診至少符合以下3個條件中的2個:（1）缺血性心痛的臨床病史;(2)心電圖的動態(tài)演變;(3)心肌壞死的血清標記濃度的動態(tài)改變。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、心電圖檢查等,做出初步判斷,收經(jīng)住院患者,經(jīng)血清心肌酶學檢查,診斷為急性心肌梗死。

1.3 急救措施

1.3.1 就地急救護理 應簡單扼要的詢問病史及癥狀,快速進行心電圖檢查,明確診斷后立即進行院前急救。有效的氧療是提高血氧含量,增加心肌代謝的需氧量,控制心肌梗死范圍擴大的重要措施,是心肌梗死急救和護理的重要環(huán)節(jié)。患者絕對臥床(不準翻身),持續(xù)鼻導管給氧,氧流量2～4L/min。注意保持給氧通暢。迅速吸氧可改善心肌缺氧狀況,以提高動脈氧分壓,增加血氧飽度,可避免梗死范圍擴大,有利于心肌細胞恢復,并間接起到止痛、鎮(zhèn)靜的作用。

迅速建立有效的靜脈通道,盡早應用硝酸甘油,解除動脈痙攣,增加側(cè)支循環(huán),降低左室前負荷,可以縮短小梗死面積?？闪⒓唇o予硝酸甘油片0.5mg舌下含服,然后用硝酸甘油針劑20mg加入生理鹽水250mL中緩慢靜脈點滴。但患者如有心動過速或血壓降低應慎用或停用硝酸甘油。靜點溶栓藥物行早期溶栓治療。病人即刻口服阿司匹林150mg或尿激酶(天普洛欣)150萬U用100mL生理鹽水溶解,再加入100mL生理鹽水中30min內(nèi)靜脈滴入。

持續(xù)劇烈的心前區(qū)疼痛可以使交感神經(jīng)興奮,使心肌缺氧加重,梗死范圍擴大,誘發(fā)嚴重的心率失常或心力衰竭,甚至惡性的心猝死。給予止痛藥物杜冷丁50～100mg或嗎啡10～15mg肌注肌肉注射,必要時1～2h重復使用1次。注意藥物的副作用,包括低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐等。AMI患者長有煩躁不安,產(chǎn)生恐懼瀕死感,會導致病情加重,應使用鎮(zhèn)靜劑緩解其緊張情緒,可用安定10mg。

有并發(fā)癥者給予對癥處理。合并癥常見合并癥為心律失常、心力衰竭和心源性休克。嚴密的心電監(jiān)護可以反映梗死的演變過程。心律失常以室性心律失常居多,如室性期前收縮和陣發(fā)性室性心動過速等,可突發(fā)心室顫動而猝死?；颊叱霈F(xiàn)心律失?？山o予利多卡因50～100mg靜脈注射,以消除室性早博。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較為常見。

重癥可出現(xiàn)急性左心衰竭和急性肺水腫。約10%的病人合并休克,多發(fā)生在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)。主要由心肌梗死面積廣泛,心排血量銳減所致。如出現(xiàn)休克應及時補充血容量及靜滴升壓藥物維持血壓穩(wěn)定,可用多巴胺10～20mg加5%葡萄糖100mL靜滴。

若心動過緩、心輸出量下降或房室傳導阻滯時,給予阿托品0.5～1mg靜注或臨時起搏。右室梗死伴低血壓給予分子右旋糖酐靜滴。

1.3.2 轉(zhuǎn)運中的護理 急性心肌梗死在發(fā)病初期應絕對避免病人的活動,以降低心肌耗氧量減輕心臟負擔,同時還可減輕心前區(qū)疼痛。用擔架將其抬上車,在搬運過程中讓病人盡量放松，不要緊張,自身不要用力,擔架要輕抬輕放,使病人平臥于擔架上。轉(zhuǎn)運時動作一定要輕,使病人處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。進行心電監(jiān)護,嚴密觀察患者心律、心率、血壓、脈搏,神志及胸痛的變化,并做好記錄。保持呼吸道通暢并持續(xù)吸氧,維持靜脈輸液通暢隨時調(diào)整用藥。

1.3.3 心理護理 AMI發(fā)病極為突然、來勢迅速,而且病情危重,患者一時難以接受,劇烈疼痛伴瀕死感,多數(shù)患者表現(xiàn)緊張和恐懼。要針對患者心里加以疏導,讓其正確認識疾病,清除各種緊張情緒,解除心里壓力。同時,對家屬也應做好耐心解釋和安撫工作,避免他們的緊張情緒而使患者的緊張恐懼情緒加劇心肌負擔,加重病情,使患者在最佳心態(tài)下接受治療。

2 結(jié)果

56例患者(占93.3%)經(jīng)過急救處理后,再經(jīng)住院的進一步治療,病情好轉(zhuǎn)而出院;4例心臟驟停患者,2例經(jīng)過急救處理后轉(zhuǎn)為竇性心律,2例搶救無效死亡;2例左心衰患者搶救無效死亡。

3 討論

心肌梗死是冠狀動脈內(nèi)血栓形成或是冠脈痙攣造成冠脈內(nèi)供血突然中斷或嚴重供血不足,心肌缺氧[1]。病人常發(fā)生胸悶、胸痛、氣短等癥狀。急性心肌梗死(AMI)是一種發(fā)病率很高的疾病,美國每年約有150萬人患病,其中約42.5萬人因此死亡,死亡率高達28.33%[2]。影響死亡率的主要因素是電活動的紊亂和泵功能的衰竭[3]。其短期和長期的預后與病人是否得到了及時、適當?shù)奶幚碛兄芮械年P系。

AMI患者男性明顯多于女性,且發(fā)病的年齡明顯提前,若既往有高血壓、糖尿病、吸煙等危險因素者更應警惕。半數(shù)以上的患者表現(xiàn)為能引起醫(yī)生警覺的胸痛和胸悶,這部分病人易得到醫(yī)生的重視而極少漏診。但也有相當一部分病人表現(xiàn)并不典型,如表現(xiàn)為頸、項、手臂疼痛,牙痛,上消化道癥狀,心衰,暈厥,極度衰弱等。這部分病人以老年人為多,且心電圖的表現(xiàn)也常不典型。其中最容易忽略的是表現(xiàn)為消化道癥狀和衰弱的患者。這就要求接診醫(yī)師能夠熟悉AMI的臨床特點,全面準確快速的判斷病情,而爭得急救的時間。

而冠狀動脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間窗,根據(jù)動物實驗研究,這一時間窗大約為6h。在該時間窗內(nèi)使冠狀動脈再通,可挽救頻臨壞死的缺血心肌[4]。因此,發(fā)病之后6h成為溶栓治療的關鍵時間段,越早開始溶栓治療,降低病死率和病殘率的作用就越明顯。本組患者在正確診斷后,給予對癥支持治療的同時即行溶栓治療,為后期的進一步治療奠定了基礎,使患者的心肌得到最大限度的保護,取得了較好的急救效果。

在進行急救的同時,要注意做好患者的護理并詳細記錄病情。囑患者絕對臥床休息,給止痛劑,并高流量供氧,以改善心肌缺血缺氧狀況,緩解疼痛。其次是重視患者的心理護理,設法消除患者緊張情緒,用安慰性語言給患者心理上的鼓勵與支持,必要時給鎮(zhèn)靜劑。飲食應給予低脂肪、低膽固醇、高維生素的清淡易消化的飲食;指導病人在床上用便器的方法和定時排便的習慣,密切觀察病情的變化,注意各種并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上,在接診急性心?；颊邥r應迅速準確的判斷病情,對癥積極治療,早期開展溶栓,注重病情的觀察和護理,可取得較好的療效。

[1]郭路芳,彭亞光,李慶祥，等.急性心肌梗死發(fā)病至就診時間與預后的關系[J].中華心血管病雜志,2007,35(1):41～42.

[2]李幫清,楊莉軍,胡大一，等.血清肌酐水平對急性心肌梗死患者預后的影響[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45:544～547.

[3]華倚虹,楊躍進,高潤霖，等.心肌梗死擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對左心室重構和收縮功能的影響[J].中國循環(huán)雜志,2008,11(4):36.

[4]楊法,蔣建華,肖慧敏.STT抬高的形態(tài)改變對急性心肌梗死早期診斷價值［J］.臨床心電學雜志,2006,15:268.