楊光 李鐵良

(河南省鄭州市第九人民醫(yī)院外科 河南鄭州 450053)

肛周膿腫是外科的常見病,多發(fā)病,一般均需采取手術(shù)治療,多采用切開引流排膿法。術(shù)后多易復發(fā),形成肛瘺,需二期行肛瘺切除術(shù),病程長且病人痛苦。2007年6月至2009年3月年我科采用肛周膿腫一次性切開引流掛線術(shù)治療肛周膿腫42例,治療效果良好,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性36例女性6例,年齡14～62歲,平均35歲。病程3～12d,其中坐骨直腸窩膿腫18例(42.8%),肛管周圍間隙膿腫10例(23.8%),直腸后間隙膿腫7例(16.6%),肛管前間隙膿腫7例(16.6%)。

1.2 方法

患者術(shù)前先行肛診探查膿腫部位和范圍,并用肛門鏡觀察肛隱窩處有無紅腫及內(nèi)口位置,注意內(nèi)口有無溢濃。手術(shù)患者取側(cè)臥位或截石位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,骶麻或局麻。在膿腫波動最明顯或皮膚觸痛最明顯處,做一與肛門呈放射狀或弧形切口,切口與皮膚垂直,切至有膿液溢出,切口大小要與膿腫大小一致或略大于膿腫范圍。用中彎止血鉗沿切口鈍性分離至肛管后間隙,徹底排凈膿液,并清除膿腔內(nèi)壞死組織,食指探查膿腔走行,并鈍性分離膿腔內(nèi)纖維隔膜,且無殘留小膿腔,膿腔內(nèi)用3%過氧化氫溶液(雙氧水),生理鹽水沖反復沖洗。

術(shù)者用一手食指伸入肛內(nèi)相應(yīng)部位引導,另一手持尾端扎皮筋的球頭探針,在膿腔內(nèi)上下左右輕輕地滑動,向肛內(nèi)探測尋找內(nèi)口。如內(nèi)口已破潰,探針可順利引出。如尋找內(nèi)口困難,可在膿腔底部輕柔探查后,用肛內(nèi)食指于探針結(jié)合,在肛內(nèi)食指與探針間最薄弱的齒線處穿出,引入橡皮筋。若內(nèi)口穿過肛管直腸環(huán)以下或通過環(huán)以下1/3處,可完全切開。若內(nèi)口穿過肛管直腸環(huán)以上,或通過環(huán)以上2/3處,則沿探針切開皮膚,皮下組織,外擴約肌皮下部淺層及部分內(nèi)括約肌。清除膿腔壁壞死組織及硬結(jié),切除感染的肛隱窩及肛腺組織,修剪切口兩側(cè)皮膚及內(nèi)口,以利于引流。適度收緊橡皮筋后,用7號絲線將橡皮筋兩端節(jié)扎在一起,使橡皮筋剛好處于切開的皮下。創(chuàng)腔內(nèi)用3%過氧化氫溶液(雙氧水),生理鹽水再次反復沖洗后,填塞凡士林紗條壓迫止血,外敷消毒敷料,膠布固定,術(shù)畢。術(shù)后3d視橡皮筋松緊度可適當收緊橡皮筋,注意觀察橡皮筋脫落情況。術(shù)后給予適當抗感染,止血,中藥坐浴,換藥等治療。術(shù)后適當加強營養(yǎng)有助于縮短切口愈合時間。

1.3 療效

本組42例切口均一期愈合,療程12～28d,平均18d。全部患者隨訪6～10個月。均無肛門失禁,肛門狹窄等后遺癥,肛門功能均正常。

2 討論

肛周膿腫的傳統(tǒng)治療方法通常先行切開引流,經(jīng)換藥,抗感染等治療后形成肛瘺,數(shù)月后行肛瘺切除術(shù)或掛線術(shù)治愈。這個過程會使患者產(chǎn)生極大的痛苦,病程較長,影響工作和學習,且加重了患者的經(jīng)濟負擔。肛周膿腫和肛瘺通常被認為是2種疾病,就肛周感染的概念來講,它們是疾病發(fā)展的2個時期,肛周膿腫是急性期,而肛瘺是慢性期,它們有共同的內(nèi)口-肛竇,是細菌感染的入口,其外口是膿腫破潰或切開引流的部位。由此我們把肛周膿腫和肛瘺作為一種疾病的不同時期,行一次性切開掛線術(shù),把肛周膿腫的切開引流和肛瘺的掛線術(shù)同時進行。2次手術(shù)一次完成,治愈肛周膿腫的同時,又避免了肛瘺的發(fā)生。有效的縮短了病程,減輕了患者的痛苦。采用肛周膿腫一次性切開引流掛線術(shù)治療肛周膿腫,取得了良好療效。手術(shù)原理是把肛周膿腫按肛瘺的低切高掛法進行處理。手術(shù)的關(guān)鍵是切口要足夠大,原則是切口與膿腫大小相等或稍大于膿腫范圍。

切開膿腫后必須用手指探查膿腔,分離膿腔內(nèi)間隔以利于充分引流,使膿腔內(nèi)膿液及分泌物引流通暢,避免橋形愈合使內(nèi)外口同期愈合。正確處理內(nèi)口,在尋找內(nèi)口時避免粗暴,以免損傷直腸粘膜及找錯內(nèi)口后形成人工瘺道,造成肛瘺復發(fā)。如內(nèi)口已破潰,探針可順利穿出。如內(nèi)口尋找困難,探針可在肛內(nèi)手指與探針間最薄弱處穿出。掛線既處理了內(nèi)口,同時又達到了慢性切割和引流的作用,使肛門括約肌在后期邊切割,邊愈合,避免了肛門失禁的發(fā)生。掛線要松緊適度,太緊則脫落較快,達不到慢性切割的作用,不利于創(chuàng)面愈合,易造成肛門失禁,太松則無切割作用,影響療效。

掛線必須在膿腔最高點非常薄弱處,掌握好松緊度,使肛門括約肌與周圍組織發(fā)生粘連,邊切開邊愈合,不會發(fā)生術(shù)后出血及肛門失禁的危險。掛線原則一般為膿腔越深,掛線宜松,反之宜緊。如果炎癥侵潤范圍較大,掛線宜松,反之宜緊。膿腔位置越高,距肛門較遠,掛線宜緊,反之宜松。高位掛線術(shù)后5d可緊線,一般術(shù)后緊線1～2次,脫線時間12～20d為佳。

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