王守明 冷高峰 趙帥 毛廣文

(山東省高密市人民醫(yī)院口腔科 山東 高密 261500)

在頜面部的組織結(jié)構(gòu)中,以面中部骨骼的解剖結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜。因此,面中部骨折的診斷治療困難,所造成的功能障礙和面部畸形嚴(yán)重。隨著交通事故的逐年增多,面中部骨折逐漸成為頜面部骨折中較常見的一種[1]。近20年來堅固內(nèi)固定技術(shù)(Rigid internal fixation,RIF)的發(fā)展已廣泛地應(yīng)用于口腔頜面部骨折的治療,達(dá)到功能與形態(tài)并舉的滿意效果[2]。本文對56例面中部骨折的傷情特點、手術(shù)治療,以及堅固內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用等有關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共56例,男39例,女17例,年齡最大者63歲,最小者13歲,其中30～39歲年齡段及20～29歲年齡段,分別占36.57%及29.72%,56例中,伴鼻骨骨折17例,顱前凹骨折8例,陳舊性骨折11例,手術(shù)距受傷時間最短5d,最長達(dá)12年。

1.2 致傷原因

本組資料中以交通事故致傷者最多,共22例,占39.2%,其次為工傷事故的打擊傷12例,占22.3%,墜跌傷10例,占17.9%,擠壓傷7例,占12.5%?；鹌鱾?例,爆炸傷2例。

1.3 臨床表現(xiàn)

面頰部腫脹,瘀血,面部畸形,咬合關(guān)系紊亂,眼球移位,復(fù)視,眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木,張口受限。

1.4 治療方法

本組56例全部采用頭皮冠狀切口,其中全冠狀切口32例,半冠狀切口24例,在冠狀切口基礎(chǔ)上加用口內(nèi)切口或其他輔助切口28例,充分顯露骨折部位的復(fù)位,對陳舊性骨折有時需要進(jìn)行LeFortⅠ型截骨術(shù)。復(fù)位后均采用微型鈦夾板加壓內(nèi)固定。

2 結(jié)果

Ⅰ期治療的45例病例中,治療后顏面遺留較明顯畸形者2例,咬合紊亂者3例,張口受限者2例,骨及軟組織感染者1例,眶下神經(jīng)及面神經(jīng)麻痹者2例,其余病例治療后均獲得較滿意的咬合功能和顏面外形。11例陳舊性骨折錯位愈合所致牙頜面畸形的患者,采用正畸及外科手術(shù)聯(lián)合矯治,獲得較滿意效果。

3 討論

(1)面中部骨折一般是指眶上緣至上頜牙列之間的骨骼發(fā)生骨折,包括上頜骨、顴骨顴弓、鼻骨、蝶骨、篩骨和淚骨以及由它們所共同形成的眼眶、鼻腔等結(jié)構(gòu)的骨折,因此它是多個骨骼結(jié)構(gòu)的骨折,是一個籠統(tǒng)且廣義的概念。由于位于面部中份,復(fù)位固定手術(shù)也常用統(tǒng)一的入路,故常將其稱為面中部或面中1/3骨折。單純的上頜骨、顴骨顴弓和鼻骨的骨折雖也可歸為面中部骨折,但診斷上還應(yīng)單獨稱上頜骨骨折、顴骨顴弓骨折或鼻骨骨折。而上頜骨顴骨顴弓、上頜骨以及鼻眶篩區(qū)的同時骨折可歸為面中部骨折[3]。面中部呈框架結(jié)構(gòu),上頜骨、顴骨、顴弓與顱骨合為一個整體,具有廣泛的承載面積,咀嚼負(fù)載不會產(chǎn)生很強的扭力和剪切應(yīng)力。對于嚴(yán)重的面中部并伴有顱腦或胸腹臟器傷的傷員,出于搶救生命和處理緊急情況的需要,首診醫(yī)生以搶救生命為第一目標(biāo)是必需的,頜面部創(chuàng)傷的處理應(yīng)退居其次,頜面部骨折尤其是面中部骨折的處理,原則上應(yīng)及早進(jìn)行,一方面由于面中部軟硬組織有豐富的血供,組織愈合快,骨折后3周即可達(dá)到纖維愈合。另一方面因骨折錯位愈合,軟組織瘢痕收縮,使得Ⅱ期整復(fù)變得十分困難。本組56例面中部骨折的病例中,Ⅰ期治療者共45例,占80.36%。我們認(rèn)為手術(shù)時機選擇在生命體征基本平穩(wěn),水腫大部分消退后進(jìn)行,即傷后5～10d為宜,但傷情較輕骨折較單一的手術(shù)時間可適當(dāng)提前。

(2)目前,對于面中部多發(fā)骨折的手術(shù)入路已經(jīng)確立了冠狀切口輔助口內(nèi)前庭溝切口和瞼緣下或結(jié)膜囊內(nèi)切口的成熟方法,臨床已經(jīng)證明,采用這些手術(shù)進(jìn)路,既可保證切口隱蔽,又充分暴露骨折端,利于精確的復(fù)位和固定,便于軟組織處理。顴骨上頜骨和下頜骨復(fù)合骨折,應(yīng)按照先下后上再中間的順序進(jìn)行復(fù)位。先下即由下而上,從關(guān)節(jié)到咬合關(guān)系,再到LeFortⅠ型骨段;后上即由上而下,從顱底到顴骨再到上頜骨,由外而內(nèi),從顴弓到顴骨再到上頜骨;再中間即上頜骨中間骨折線處合攏,如果垂直力柱能夠準(zhǔn)確對合,說明骨折復(fù)位完善[4]。近年來隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展,特別微型鈦板堅強內(nèi)固定技術(shù)在頜面外科的廣泛應(yīng)用,為面中部骨折的治療開辟了新的治療途徑。堅強內(nèi)固定在面中部粉碎性骨折治療中的廣泛應(yīng)用,最低限度地減少了保守療法在功能上和形態(tài)上所遺留的不良后果,它可早期完成修復(fù)和重建,.提供骨段間三維方向的穩(wěn)定性,保持了局部血供的迅速恢復(fù)和破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞的迅速增殖,從而加速了骨段間的愈合,術(shù)后面部形態(tài)恢復(fù)良好,無明顯畸形。需要注意的是,接骨板的放置應(yīng)在上頜骨的支柱部位,即上頜骨的承力區(qū),如梨狀孔、顴牙槽嵴、額鼻突、上頜骨額突、顴額縫及顴顳縫等,力爭達(dá)到三點以上內(nèi)固定,以符合內(nèi)固定的生物力學(xué)原理。此外,在行堅強內(nèi)固定術(shù)時,咬合關(guān)系恢復(fù)必須十分準(zhǔn)確,否則術(shù)后難以恢復(fù)正常咬合關(guān)系,不能自行調(diào)整。骨折端要盡量達(dá)到精確復(fù)位和穩(wěn)定固定,要將鈦板按骨面的形狀塑形并與骨面貼附,然后擰緊螺釘,否則在固定過程中會導(dǎo)致骨斷端移位影響骨折愈合。

(3)陳舊性面中部骨折由于骨折線的錯位愈合,傷員的面部外形與功能都受到嚴(yán)重影響,處理十分困難,近幾年由于新技術(shù)和方法的不斷引入,面中部骨折的治療也獲得了較好的效果。影像學(xué)與計算機技術(shù)結(jié)合,利用斷層更薄的CT或MR數(shù)字化影像數(shù)據(jù)和計算機技術(shù)重建患者的三維頭顱模型可進(jìn)一步獲得骨折信息,可直觀地看到畸形部位和特征,對手術(shù)設(shè)計有重要參考價值。可根據(jù)健側(cè)骨框架特征,利用計算機重建軟件,鏡像恢復(fù)傷側(cè)頜骨的框架,在加工的三維頭顱模型上模擬手術(shù)并制作固定物,使矯正面中部畸形的效果有了質(zhì)的飛躍[5]。此外,正頜外科技術(shù)與堅固內(nèi)固定技術(shù)對于陳舊性上頜骨骨折提供了可靠保障,術(shù)前的正畸治療和模型外科是必需的。LeFortⅠ型截骨術(shù)是治療陳舊性面中部骨折的重要手術(shù)方法,但術(shù)前應(yīng)明確骨折部位和錯位愈合情況,依照正頜外科原則進(jìn)行X線頭影測量和模型外科準(zhǔn)備,術(shù)中應(yīng)同期采用其他手術(shù)入路,進(jìn)行上頜骨骨折之外的其他面骨骨折的復(fù)位固定,在特殊部位骨缺損區(qū)行骨移植或其他人工材料移植修復(fù),方能取得良好的治療效果,恢復(fù)和重建患者的面型及口腔咬合功能。

[1]張益,何黎升.關(guān)于顱頜面交通事故傷—加強宏觀研究,提高防治水平[J].中國口腔頜面外科雜志,2006,4(6):403～407.

[2]Wolfe SA,Lovaasm M,McCafferty LR.Use of a miniplate to provide intermaxillary fixation in the edematous patient[J].J Craniomaxillofac Surg，1989,17(1):31～334.

[3]張益,孫勇剛.頜骨堅固內(nèi)固定［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003,1:452.

[4]張益,孫勇剛.頜骨堅固內(nèi)固定［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:247～253.

[5]何冬梅,張益,張震康.三維頭顱模型在口腔頜面外科的應(yīng)用[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2001,36:334～337.