汪海洋 王瑤 宋樹坤

(1.遼寧省朝陽縣人民醫(yī)院骨科 遼寧朝陽 122000; 2.中國醫(yī)科大學七年制 遼寧 沈陽 110000)

橈骨遠端骨折是最常見的骨折之一,約占所有骨折的1/6[1]。不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折不能用傳統(tǒng)的手法復位石膏外固定治療。不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折包括橈骨遠端背側粉碎,經關節(jié)面的多個骨塊,橈骨長度短縮超過5mm,橈骨遠端關節(jié)面向背側成角超過20°,合并尺骨骨折和下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定等。治療原則是骨折復位,恢復橈骨高度,恢復掌傾和尺偏角度。腕關節(jié)外固定器或結合克氏針固定已成為治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折的可靠方法[2]。單純手法復位石膏外固定往往因復位丟失造成畸形愈合,腕關節(jié)功能障礙,橈骨短縮及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等后遺癥。2003年2月至2008年12月,我院應用外固定支架結合克氏針治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折34例,均獲隨訪,取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例;其中男性15例,女性19例;年齡20～69歲,平均48歲;按AO尺橈骨遠端骨折分型:C1型3例,C2型12例,C3型19例。均為閉合性骨折。意外跌傷26例,高處高處墜落傷8例。無合并神經血管損傷。

1.2 手術方法

先閉合性復位石膏外固定,后收入院。3～4d手術。采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉。上肢應用止血帶。本組有2種方法。(1)閉合復位外固定支架固定:適用能閉合復位但復位后不穩(wěn)定的骨折,關節(jié)內骨折,如C1和部分C2、C3型骨折。使用AO外固定支架。先于第2掌骨基底和中部植入2枚直徑3.5mm的Schanz釘,使其與骨干垂直,與手背成45°角。然后在骨折線近端3～5cm處植入2枚相同的Schanz釘。先鎖定遠端釘夾及關節(jié),然后牽引復位,肢體短縮得到矯正、關節(jié)面平整,再鎖定近端夾和關節(jié),使腕關節(jié)盡可能恢復較理想的掌傾角4～22°(平均12°)和尺偏角13～30°(平均23°)。(2)切開復位克氏針有限內固定、外固定支架固定。取腕背正中“S”行切口,自指總伸肌腱和示指固有伸肌腱之間入路,判斷好腕關節(jié)間隙和骨折塊位置后打開關節(jié)囊,顯露腕關節(jié)面,用幾根克氏針固定骨塊,C臂X光機輔助下固定使關節(jié)面平整、骨折復位、橈骨長度恢復,掌傾角和尺偏角在正常范圍內。再按步驟安裝外固定支架。

1.3 術后處理

術后常規(guī)應用抗生素3d,第2天肩關節(jié)、肘關節(jié)、掌指關節(jié)、指間關節(jié)功能練習,保持針道清潔。術后第1周、第2周復查X線,如有移位及時調整,術后4周調整外固定支架改腕關節(jié)為功能位固定。術后6～8周去除外固定支架和克氏針,愈合較慢者延長1～2周。繼續(xù)功能練習。

2 結果

34例均獲隨訪,時間5～48個月,平均36個月。臨床效果按Dienst功能評估標準評估:優(yōu)22例,良8例,一般4例。X線評估橈骨短縮<10mm,關節(jié)塌陷<2mm,尺偏角13～15°,掌傾角7～15°無釘道感染,無掌骨骨折,無關節(jié)僵硬,握力無明顯減退。

3 討論

3.1 外固定支架治療橈骨遠端骨折的原理

最早由Vidal[3]等提出,稱為“韌帶牽拉復位”,即外固定支架通過骨折段兩側的周圍正常軟組織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定支架所提供的適當的牽引力與牢固穩(wěn)定,使得骨折處組織恢復正常解剖結構。外固定架正是通過多方位的調節(jié)功能,產生立體牽拉效應,使骨、關節(jié)、韌帶的解剖結構得以恢復,血循環(huán)破壞少,骨折愈合快。

3.2 適應證[4～5]

不能手法復位或手法復位不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折都是手術適應證:(1)顯著的粉碎骨折;(2)骨質疏松者;(3)廣泛的背側粉碎骨折達50%或超過干骺端直徑;(4)關節(jié)內粉碎性骨折移位;(5)關節(jié)移位臺階>2mm;(6)主要骨塊成角>20°;(7)短縮>10mm;(8)年齡>60歲。石膏外固定后再移位的治療也需要外固定支架,如果石膏外固定期間發(fā)生再移位,則再次手法復位毫無意義,需支架固定以幫助恢復橈骨力線。

3.3 優(yōu)點

外固定支架結構簡單,操作方便,非常適合不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的治療。它不壓迫周圍軟組織,對骨折局部血腫及骨膜干預小,又最大限度保留了骨折斷的血運,術后恢復快。且外固定支架為彈性固定,術后能早期功能鍛煉,骨折愈合后經體外取出固定物,無需二次手術。

3.4 并發(fā)癥及預防

(1)骨折再移位。術中應盡可能恢復解剖關系,外固定要堅強可靠,定期復查X線,及時糾正移位。(2)反應性交感神經萎縮。由于交感神經過度緊張引起廣泛血管收縮引起,此并發(fā)癥為早期感覺異常、疼痛、腫脹嚴重,皮膚顏色、皮紋的改變和汗腺分泌活動障礙,應早發(fā)現(xiàn)早治療。(3)針道感染。應保持針眼清潔,定期消毒。(4)第2掌骨骨折。術前測量掌骨直徑,手術時植入釘應位于掌骨中央。(5)關節(jié)僵硬。手術安裝外固定支架時避免張力過大,術后早期功能鍛煉。

[1]姜保國,張殿英,傅中國,等.橈骨遠端粉碎性骨折及骨節(jié)內骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2002,22:80～83.

[2]Duncan S Weiland AJ.Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articures of the distal tadius[J].Injiury，2001,32(1):14～24.

[3]Vidal J.Nen method of treatment of comminuted fractures of low end of the radius: ligamentary taxi[J].Acta Orthop Belg,1977,43:781～789.

[4]Leibovic SJ,Geissler WB.Treatment of complex intra articular distal radius fractures[J].Orthop Clin North Am,1994,25:685～706.

[5]Abbaszadegan H,Jonsson U,von sivers K. Prediction ofinstability of Colles, fractures[J].Acta Orthop Scand,1989,60:646～650.