宋全紅 姜泳 韓姝

（大連市骨科醫(yī)院脊柱外一科 遼寧大連 116011）

我院自2006年3月至2009年2月對(duì)24例重度僵硬性脊柱側(cè)凸患者行“一期前路脊柱松解、二期顱盆牽引、三期后路內(nèi)固定”三期復(fù)合進(jìn)行手術(shù)治療，取得了滿意效果。本文闡述顱盆牽引術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共24例，其中男8例，女16例；年齡最大30歲，最小9歲，平均21.6歲；均采用一期前路脊柱松解術(shù)并同時(shí)行二期顱盆牽引術(shù)，持續(xù)牽引4～12周后，行三期后路脊柱矯形釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前胸彎Cobbs角：最大158°,平均119.4°；腰彎Cobbs角：最大125°，平均97.3°。術(shù)后胸彎最大矯正78°，平均矯正度數(shù)48.3°，平均矯正率為49.5%；腰彎最大矯正度數(shù)71°,平均矯正度數(shù)為51.3°,平均矯正率為52.5%。增加身高:5～23cm,平均增加身高為11.35cm。

1.2 方法

一期前路脊柱松解術(shù)與二期顱盆牽引術(shù)同時(shí)進(jìn)行：（1）前路脊柱松解術(shù)：患者側(cè)臥位，后外側(cè)切口，前路切除椎間盤行脊柱松解術(shù)，胸廓明顯畸形者行胸廓成形術(shù)。（2）頭盆環(huán)支撐裝置安裝：根據(jù)病人頭徑的大小選擇合適的頭環(huán)，局麻下分別將四枚螺絲釘固定在眉弓外1/3和耳廓后上方，前后對(duì)角交替擰緊螺絲釘，將頭環(huán)固定在最大頭徑的下方。在髂前上棘外上2～4cm,分別穿過(guò)2枚骨盆針，安裝骨盆環(huán)，病人休息1～2d后，4根支撐柱固定頭環(huán)和盆環(huán)，使頭保持中立位。以后每天調(diào)節(jié)螺絲，緩慢撐開(kāi)牽引，平均每天撐高2～5mm。（3）三期后路脊柱畸形矯形內(nèi)固定術(shù)：持續(xù)牽引4～12周后，行后路脊柱畸形矯正釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，椎板間植骨融合術(shù)。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

(1)體位護(hù)理:病人行顱盆牽引后，既要保證病人安逸的臥床休息；又必須保證牽引裝置不受擠壓而影響延伸效果。為此，床墊需要軟硬合適、中段要留有空間，還要準(zhǔn)備多個(gè)大小不同的軟枕，用來(lái)墊實(shí)撐開(kāi)桿間的身體各個(gè)部位，使在平臥或改變臥位姿勢(shì)時(shí)，牽引裝置始終保持在懸空狀態(tài)，保證延伸桿不受壓，又使患者能得到良好的休息而達(dá)到治療要求，這是最基本的條件。(2)顱盆環(huán)持續(xù)牽引護(hù)理:顱盆環(huán)持續(xù)牽引原則為先快后慢，保證4撐開(kāi)桿平均受力，根據(jù)撐開(kāi)力度感覺(jué)、病人的體征和耐受程度，調(diào)整延長(zhǎng)的長(zhǎng)度和速度。一般日平均延長(zhǎng)2～5mm。牽引期間必須嚴(yán)密監(jiān)察四肢肌張力、腱反射等的改變，詢問(wèn)病人感受，立表逐日登記延長(zhǎng)長(zhǎng)度，身高等備查。絕對(duì)禁忌在麻醉下大力牽引。撐開(kāi)后必須穩(wěn)妥鎖定牽引裝置，以免自動(dòng)縮短而影響治療。(3)顱盆環(huán)穩(wěn)定性護(hù)理:在撐開(kāi)過(guò)程中，每天應(yīng)檢查顱盆裝置是否合乎力學(xué)延伸要求，針、釘有無(wú)松動(dòng)，各連接處有無(wú)變異，適當(dāng)調(diào)整，擰緊頭環(huán)螺釘，加固盆針，以免繼續(xù)松動(dòng)和滑移。(4)針道、釘?shù)雷o(hù)理:針孔感染是針釘松動(dòng)的重要原因[1]，常因此而增加治療上的困難和影響治療效果。頭釘和盆針刺入皮膚的部位，應(yīng)保持干燥，每日用碘伏消毒3次，必要時(shí)應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。(5)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥護(hù)理：頭盆環(huán)牽引到3周后，隨著延伸長(zhǎng)度的不斷增加,顱神經(jīng)、脊髓神經(jīng)受牽拉[2]，可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。常見(jiàn)有：①迷走神經(jīng)損傷可致吞咽及發(fā)音困難；②動(dòng)眼神經(jīng)損傷致眼球偏斜；③臂叢神經(jīng)損傷致上肢麻木、無(wú)力、疼痛；④脊髓損傷致下肢無(wú)力,病理反射陽(yáng)性；⑤坐骨神經(jīng)損傷致小腿外側(cè)麻木和下肢無(wú)力。在嚴(yán)密護(hù)理觀察下，一旦發(fā)現(xiàn)有上述癥狀和體征時(shí)，應(yīng)立即停止延伸以防造成不可逆損傷，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)密切觀察病情變化,休息數(shù)日，如病人癥狀消失,可再考慮繼續(xù)撐開(kāi)矯正；如癥狀不消失或加重，則應(yīng)適當(dāng)縮短延伸長(zhǎng)度觀察，穩(wěn)定后即進(jìn)行第三期后路內(nèi)固定手術(shù)治療。（6）腸系膜上動(dòng)脈綜合征護(hù)理：在牽引過(guò)程中有時(shí)可出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈綜合征，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、血尿等急腹癥癥狀,應(yīng)讓病人頭低俯臥位,禁食或胃腸減壓，給肌松藥,待病人恢復(fù)正常腸蠕動(dòng)和肛門排氣后,再開(kāi)始進(jìn)流食。（7）心理護(hù)理：病人在牽引過(guò)程中，要承受很多生活上的不便和一定的痛苦，需要堅(jiān)持和耐心，才能完成治療，為樹(shù)立病人治療信心，必須重視心理上的護(hù)理。術(shù)前要想病人細(xì)致的解釋疾病的危害，治療和牽引的重要性；在牽引過(guò)程，要告知每日矯正數(shù)據(jù)和身高長(zhǎng)度的恢復(fù)，以加強(qiáng)病人康復(fù)的信心；同時(shí)要積極與家屬溝通，參與訓(xùn)練，共同努力，樹(shù)立病人信心，解除病人的心理負(fù)擔(dān)。

4 討論

對(duì)于重度僵硬性脊柱側(cè)凸畸形,一期脊柱側(cè)凸矯形內(nèi)固定無(wú)法取得滿意的療效,且容易發(fā)生脊髓的不可逆損傷。通過(guò)頭盆環(huán)持續(xù)、緩慢地?fù)伍_(kāi)牽引,既避免了脊髓不可逆損傷,又取得了一期脊柱側(cè)凸矯形內(nèi)固定所無(wú)法取得的療效,最大限度的矯正脊柱畸形，但由于牽引時(shí)間較長(zhǎng),或疾病本身原因,容易發(fā)生并發(fā)癥,但經(jīng)過(guò)詳細(xì)的的健康教育、密切的病情觀察、適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施,可以預(yù)防及控制這些并發(fā)癥的發(fā)生,提高治療效果。

[1]翟少軍.脊柱側(cè)彎的輔助手術(shù)-頭盆環(huán)牽引中的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,3(26):104.

[2]王妙珍.脊柱側(cè)彎手術(shù)前后的護(hù)理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2008,40(4):500.