李麗華 譚國軍

（云南省西雙版納州人民醫(yī)院 云南西雙版納 666100）

為進(jìn)一步了解糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)及診療措施,我們對2004年至2009年我科收治的糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的患者進(jìn)行了回顧性分析,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

30例中，男性24例,女性6例。年齡26～78歲，平均年齡為55.8歲。其中50歲以上24例，占80%。

1.2 肺結(jié)核情況

(1)病變情況:30例經(jīng)X線胸片及肺CT檢查診斷為浸潤性肺結(jié)核者16例,占53.3%,為纖維增殖型肺結(jié)核者14例,占46.7%。其中伴結(jié)核性胸膜炎2例,空洞形成7例。腰椎結(jié)核1例。(2)痰菌檢查:30例中痰菌陽性14例,占46.7%。(3)痰TB-DNA:30例中陽性24例,占80%。6例陰性。(4)肺結(jié)核分期:屬進(jìn)展期25例,占83.3%;好轉(zhuǎn)期3例,穩(wěn)定期2例。(5)結(jié)核抗體:30例中21例陽性,9例陰性。(6)PPD情況:30例中24例陽性,6例陰性。本組先發(fā)現(xiàn)糖尿病后合并肺結(jié)核者18例,占60%,先患肺結(jié)核后發(fā)現(xiàn)糖尿病5例,占16.7%;同時發(fā)現(xiàn)糖尿病和肺結(jié)核7例,占23.3%。

1.3 糖尿病情況

糖尿病診斷依據(jù)是我國糖尿病學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn):癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L,或空腹血糖≥7.1mmol/L。

1.4 治療的療效情況

糖尿病的療效標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖<7.1mmol/L控制良好,空腹血糖>7.1mmol/L控制差。結(jié)核病的療效標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)2個月痰涂片查抗酸桿菌陰性且不再復(fù)陽為陰轉(zhuǎn);X線胸片及肺CT示肺部病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)為顯效,肺部病灶部分吸收好轉(zhuǎn)為有效,肺部病灶無吸收好轉(zhuǎn),反而病灶增多為惡化。

2 治療方法

糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的治療主要是肺結(jié)核和糖尿病的綜合性治療。其中肺結(jié)核治療還是堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的抗結(jié)核治療原則?；煼桨甘?HRZE/10HR,療程為1年,強(qiáng)化期予2個月異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺,鞏固期予10個月異煙肼、利福平口服。對耐藥病例,強(qiáng)化期5種藥:前3個月用阿米卡星、氧氟沙星、利福噴丁、對氨基水楊酸異煙肼、吡嗪酰胺。鞏固期3種藥:氧氟沙星、利福噴丁、對氨基水楊酸異煙肼、至少18個月。另外糖尿病的治療:主要是采用控制飲食和適當(dāng)運(yùn)動,若控制飲食和適當(dāng)運(yùn)動后血糖控制不理想的患者再加口服降糖藥物治療,口服降糖藥物治療血糖控制不好者給予胰島素治療。口服降糖藥物可以選用二甲雙呱、格列吡嗪、格列齊特、阿卡波糖等。胰島素可選用普通胰島素或預(yù)混胰島素(諾和靈30R）。30例患者中5例僅使用口服降糖藥物治療血糖控制良好,25例患者應(yīng)用胰島素治療。胰島素具體劑量根據(jù)血糖情況給予調(diào)整。

3 結(jié)果

整個療程結(jié)束時30例糖尿病合并肺結(jié)核患者,肺結(jié)核顯效20例(66.6%),有效8例(26.6%),痰菌陰轉(zhuǎn)7例(50%)，惡化2例。血糖控制情況,28例患者血糖控制良好,2例經(jīng)控制飲食和使用降糖藥及胰島素治療,血糖均控制不佳,空腹血糖在10mmol/L以上。其中肺結(jié)核惡化病人均屬于糖尿病血糖控制差者。

4 討論

隨著人們生活水平的提高,糖尿病患病率在逐年增多,糖尿病對肺結(jié)核的影響主要表現(xiàn)在糖尿病患者易發(fā)生肺結(jié)核,或使結(jié)核病進(jìn)展。其主要機(jī)制為:(1）由于代謝紊亂,營養(yǎng)不良,機(jī)體抗體形成減少,細(xì)胞免疫功能減低,CD4比例降低,NK細(xì)胞活性下降[1]并抑制中性粒細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能,使肺部清除結(jié)核菌功能下降,增加結(jié)核菌感染機(jī)會使結(jié)核感染者發(fā)病;(2）血糖和組織內(nèi)含糖量高,為結(jié)核菌的生長繁殖提供了有利條件,脂肪代謝紊亂,脂肪分解三酰甘油增多,為結(jié)核菌的生長提供了營養(yǎng)環(huán)境[2];(3）代謝紊亂導(dǎo)致肝功能受損,轉(zhuǎn)化維生素A的功能障礙,使維生素A缺乏,引起呼吸道粘膜抵抗力減低,容易發(fā)生結(jié)核菌感染;(4)肺結(jié)核的營養(yǎng)消耗和中毒癥狀影響了包括胰島在內(nèi)的機(jī)體功能的正常發(fā)揮[3],并造成胰島細(xì)胞營養(yǎng)不良和功能萎縮,胰島內(nèi)外泌功能降低,從而加重代謝紊亂。

糖尿病患者由于體內(nèi)代謝紊亂,機(jī)體抵抗力下降,故易合并肺結(jié)核[4],其患肺結(jié)核的機(jī)會是普通人群的10倍[5],許多研究已證實(shí)糖尿病患者是患肺結(jié)核的高危人群。

本組糖尿病并肺結(jié)核患者均為2型糖尿病,中老年多見,以浸潤型肺結(jié)核最多見,空洞發(fā)生率及痰菌陽性率高,糖尿病控制不滿意者易發(fā)生肺結(jié)核,糖尿病控制較好的患者其抗癆效果明顯優(yōu)于控制不好者。綜上所述,糖尿病并肺結(jié)核,兩者互為因果,相互影響。我們觀察到肺結(jié)核并糖尿病的治療,結(jié)核的治療效果取決于糖尿病的血糖控制情況,糖尿病血糖控制好才能獲得好的抗癆效果,糖尿病穩(wěn)定,空腹血糖小于8.1mmol/L者,結(jié)核的療效較好,由此可見,積極控制好血糖是治療糖尿病并肺結(jié)核的關(guān)鍵。

[1]吉澤祥子.糖尿病患者的易感性與預(yù)防及治療[J].日本醫(yī)學(xué)介紹,1999,20(2):54～57.

[2]方榮,李紅.2型糖尿病伴感染患者[J].T淋巴細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞的測定及意義[J].浙江醫(yī)學(xué),2003,25:263～265.

[3]楊曉春.肺結(jié)核合并糖尿病與單純性肺結(jié)核臨床療效對比研究[J].臨床肺科雜志,2005,10:435～436.

[4]楊璽.專家解答糖尿病并發(fā)癥[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2005:176～177.

[5]戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:240～241.