葉宏偉

(湖南省湘鄉(xiāng)市中醫(yī)院外科 湖南湘鄉(xiāng) 411400)

外傷性脾破裂為目前腹腔臟器損傷中常見的疾病,發(fā)病率占腹部損傷的20%～40%,常并發(fā)失血性休克、多臟器損傷,如處理不當(dāng)可危及生命,應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視。今年來隨著我國交通運(yùn)輸業(yè)及建筑行業(yè)的發(fā)展,外傷性脾破裂的并發(fā)率有逐年增加的趨勢(shì)。脾臟是個(gè)實(shí)質(zhì)性器官,因其質(zhì)脆而血供豐富,所以無論是腹部閉合性或開放性創(chuàng)傷,都極易受損而致大出血,常常危及生命。我院外科共收治54例外傷性脾破裂,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院自2004年1月至2009年12月共收治外傷性脾破裂54例,其中經(jīng)120救護(hù)車接來40例,家屬送來醫(yī)院14例。男31例,女23例,年齡20～30歲20例,30～40歲25例,40～50歲9例。車禍傷31例,墜落傷12例,毆打傷8例,刀刺傷3例。其中復(fù)合傷41例,其中合并顱腦外傷21例、血?dú)庑?例、腹膜后血腫2例、腸破裂5例、肝破裂10例、四肢骨折23例,有數(shù)例傷者有3處臟器傷。31例伴不同程度休克。損傷程度2000年全國第六屆脾臟外科學(xué)研討制定的Ⅳ分級(jí)法:Ⅰ級(jí),脾包膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷,手術(shù)見脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0cm,深度≤1.0cm;Ⅱ級(jí),脾裂傷總長(zhǎng)度＞5.0cm,深度＞1.0cm,但脾段血管受損;Ⅲ級(jí),脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷,或脾葉血管受損;Ⅳ級(jí),脾廣泛破裂,或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損;Ⅴ級(jí),完全破例或脾蒂嚴(yán)重受損傷。本組Ⅰ級(jí)13例,Ⅱ級(jí)16例,Ⅲ級(jí)19例,Ⅳ級(jí)6例,Ⅴ級(jí)0例。患者均有不同程度的腹部壓痛、反跳痛,以左上腹為主。

1.2 輔助檢查及診斷

本組患者均經(jīng)急診B超檢查,確診49例,診斷率90.74%,誤診1例1.8%,誤診為宮外孕破例出血;其余4例僅提示腹腔積液。32例予以CT檢查,確診31例(96.88%),1例僅提示脾外形大,另作增強(qiáng)確診為被膜下血腫。腹穿54例,陽性46例(85.2%),陰性4例(9.1%)。

2 治療及結(jié)果

2.1 治療方法

(1)非手術(shù)治療:15例,其中治療成功13例,占總例數(shù)的24%,全部病例均為Ⅰ級(jí)。(2)手術(shù)治療:41例(76%),包括2例Ⅰ級(jí)，0例Ⅱ級(jí)，2例經(jīng)非手術(shù)治療48h后因血壓下降、局部腹膜刺激征持續(xù)加重改行手術(shù)治療,術(shù)式根據(jù)脾破裂的程度與部位不同決定,其中脾部分切除3例,脾修補(bǔ)5例,脾修補(bǔ)+脾動(dòng)脈結(jié)扎3例,脾切除+自體脾組織大網(wǎng)膜移植術(shù)30例。同時(shí)行肝破例修補(bǔ)術(shù)10例,腸修補(bǔ)5例,骨折切開內(nèi)固定13例,胸腔閉式引流3例,顱內(nèi)血腫清除10例。

2.2 結(jié)果

非手術(shù)治療13例中13例治愈,治愈率100%,無死亡。手術(shù)治療41例,40例治愈,治愈率97%。住院時(shí)間8～24d,平均10.5d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥23例,其中發(fā)熱9例,膈下膿腫5例,粘連性腸梗塞5例,脾窩積膿1例,左肺肺炎3例,均經(jīng)對(duì)癥治療后獲得治愈。1例Ⅳ級(jí)脾破裂合并肝破例及腹膜后血腫,術(shù)后2h因多器官功能衰竭死亡。

3 討論

脾臟血運(yùn)豐寓,組織脆弱,易遭受外傷,尤其在閉合性腹外傷中,脾臟是最多見的受損器官。目前推薦的治療方案為:Ⅰ級(jí)脾損傷,可采用非手術(shù)療法或粘合止血修補(bǔ)術(shù);Ⅱ級(jí)脾損傷,多數(shù)病例可采用粘合止血修補(bǔ)術(shù),部分需行脾臟部分切除術(shù);Ⅲ級(jí)脾損傷,采用脾臟部分切除術(shù)或全脾切除術(shù),或全脾切除術(shù)加自體脾(組織)移植;Ⅳ級(jí)脾損傷,應(yīng)果斷行全脾切除術(shù),或附加自體脾(組織)移植。根據(jù)明確的外傷史、癥狀,體征,部分患者合并失血性休克征象,結(jié)合腹部B超、CT,診斷多不困難。在沒有條件的基層醫(yī)院或者患者病情不允許行B超或CT等輔助檢查時(shí),腹腔穿刺是十分有效的診斷方法。華積德報(bào)道多點(diǎn)動(dòng)態(tài)腹穿陽性率高達(dá)92.4%,本組腹穿陽性率為85.2%。要做到詢問病史詳細(xì),查體仔細(xì),尤其是對(duì)那些合并傷較多,合并顱腦損傷昏迷者,更應(yīng)該仔細(xì)、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)地觀察。對(duì)于腹穿陰性者,更應(yīng)提高警惕,避免誤診。

姜洪池[1]等認(rèn)為:只要患者選擇恰當(dāng),15%～20%的成人脾損傷和50%～70%的兒童脾損傷通過非手術(shù)治療方法可獲得成功。保守治療一般選擇那些診斷明確,除外其他臟器損傷,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,出血量小,B超或CT證實(shí)為Ⅰ～Ⅱ度損傷者,恢復(fù)良好,無中轉(zhuǎn)手術(shù)者。

在脾破例救治中應(yīng)堅(jiān)持“搶救生命第一,保脾第二”的原則,在不影響搶救生命的前提下,才考慮盡量保留脾。近年來,有人嘗試應(yīng)用介入方法,行脾動(dòng)脈栓塞術(shù),具有損傷小、康復(fù)快、療效確切、診治并行等優(yōu)點(diǎn)。常見的并發(fā)癥有左側(cè)胸腔積液、脾壞死、脾膿腫、脾內(nèi)液化、高熱、肺不張、自發(fā)性脾破裂及急性胰腺炎等。需強(qiáng)調(diào)的是,任何病例都難以象分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)所述的那樣明確典型,且脾損傷往往伴有其他實(shí)質(zhì)臟器空腔臟器損傷,病情兇險(xiǎn),往往需聯(lián)用多種術(shù)式和方法,切不可教條。必須遵循搶救生命為先的原則,選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

[1]姜洪池,代文杰.脾損傷分級(jí)和外科治療方式的選擇[J].臨床外科雜志,2006,147:404～405.

[2]陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:538～539.

[3]劉強(qiáng),李鐸,劉家鋒,等.外傷性脾破裂保脾方法的選擇(附46例報(bào)告)[J].中國綜合臨床,2005,2l(3):254～255.