谷迎春（吉林省松原市前郭縣中醫(yī)院骨科 吉林松原 131101）

肱骨近端骨折是臨床上較為常見的一類骨折。我院于2005年6月至2009年6月手術治至療骨折46例,取得了較為滿意的效果,現(xiàn)將結果總結分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男31例,女15例;年齡18～69歲,平均51.5歲。致傷原因:車禍傷17例,墜落傷13例,摔傷16例,均為新鮮骨折;左側30例,右側l6例。按照Neer分類標準,二部分骨折18例,單純三部分骨折13例,合并脫位4例;單純四部分骨折8例,合并脫位3例。術前常規(guī)X線檢查,對較復雜骨折行CT掃描。受傷至手術時間為1～15d,平均7d。手術分2組,A組25例,其中二部分骨折10例,三部分骨折9例,四部分骨折6例,采用克氏針、螺釘聯(lián)合張力帶鋼絲內固定;B組21例,其中二部分骨折8例,三部分骨折8例,四部分骨折5例,采用T型或三葉型鋼板內固定。

1.2 手術方法

患者取仰臥位,患肩墊高,臂叢麻醉。三角肌、胸大肌間溝入路,保護頭靜脈,肩關節(jié)外展,顯露關節(jié)及結節(jié)部,暴露欠佳者可剝離部分三角肌鎖骨起點,必要時肱骨骨膜下松解三角肌腱,可更好地顯露。A組用克氏針或螺釘先將結節(jié)與肱骨頭固定,再固定結節(jié)與肱骨干,最后行張力帶鋼絲固定肱骨頭與肱骨干。B組使用T型或三葉型鋼板同定,同法解剖復位,克氏針臨時固定,鋼板置于肱二頭肌長頭腱外側,先用一枚皮質骨螺釘將鋼板鎖于肱骨干上,在導向器指引下固定近端肱骨頭,再固定其他肱骨干螺釘,必要時可留置臨時固定的克氏針或加用鋼絲固定。若有骨折端壓縮或缺損,應先行植骨填塞后再固定,同時必須修復損傷的關節(jié)囊和肩袖組織。術中活動肩關節(jié)以檢查內固定的牢固性和關節(jié)活動度。

1.3 術后治療

術后懸吊制動。術后第1天進行除肩周圍肌肉外的上肢肌肉舒縮運動。術后3～5d根據病人疼痛程度進行被動肩關節(jié)運動,包括前屈上舉和外旋,每天3～5次即可。3～4周后增加肩關節(jié)被動內收、內旋訓練,并逐漸進行肩周圍肌肉的主動訓練。6周左右以主動功能訓練為主,逐漸進行肩關節(jié)各方向運動,但不可負重。10～12周逐漸進行抗阻力運動,增強肌肉力量訓練。定期行X線復查。

1.4 術后功能評價

采用Neer功能評定方法,該評分為百分制,其中疼痛35分,功能30分,活動度25分,解剖位置10分。評分結果90～i00分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。

2 結果

本組46例均獲隨訪,隨訪時間1.2～4.6年,平均2.8年。根據Neer評分標準,二部分骨折A組優(yōu)7例,良2例,中1例,優(yōu)良率90%;B組優(yōu)2例,良5例,中1例,優(yōu)良率87.5%。三部分骨折A組優(yōu)3例,良4例,中1例,差1例,優(yōu)良率77.78%;B組優(yōu)3例,良3例,中1例,差1例,優(yōu)良率75%。2組療效欠佳者中,A組1例術后克氏針松動引起疼痛而影響鍛煉,l例骨折復位欠佳,B組2例功能鍛煉不佳。四部分骨折A組優(yōu)1例,良3例,中2例,優(yōu)良率66.67%;B組優(yōu)1例,良2例,中1例,差1例,優(yōu)良率60%。2組療效欠佳者中A組2例骨質疏松且復位差,B組1例術后大結節(jié)上移而出現(xiàn)肩峰撞擊癥,l例因肩袖損傷嚴重,鍛煉太遲而肩關節(jié)僵硬。

3 討論

肱骨近端骨折臨床上較常見,年輕患者多為高能量損傷引起,老年人往往不太嚴重的損傷就可以導致嚴重的后果。對于難復性肱骨近端骨折大多數(shù)人主張手術治療。手術內固定治療的目的是重建肩關節(jié)解剖結構,保護肱骨頭血運,避免肱骨頭壞死及恢復肩關節(jié)功能。但手術治療方法多種多樣,同一手術方法治療不同類型骨折和同一類型骨折用不同手術方法治療其療效均有差別。

對于克氏針、螺釘這些內固定物,術野暴露范圍小,對周圍組織損傷小,一定程度上可減少肱骨頭壞死發(fā)生率。針釘類內固定物具有彈性好和低強度的特點,可降低骨與內固定物界面的應力,還可根據骨折塊大小、形狀而靈活選擇固定的部位和角度。張力帶鋼絲則可使骨折分離的力轉變?yōu)閼?有利于早期功能鍛煉。我們認為克氏針或螺釘首先建立了肱骨頭和干之間的連接,張力帶又可加強骨塊之間的接觸及穩(wěn)定,若非肱骨外科頸粉碎性骨折,在克氏針或螺釘固定的基礎上,配合張力帶鋼絲固定可達到很好的效果。但術中要辨清骨塊應在位置,骨缺損區(qū)應植骨填充,使張力帶固定后各骨塊之間能保持相對正常位置。T型、三葉型鋼板類內固定物亦是使用較廣泛的一種內固定物,療效可以肯定。

但是,我們認為2種內固定方式有不同的適應證,因為螺釘或克氏針聯(lián)合張力帶鋼絲解決了T型鋼板在肱骨大、小結節(jié)骨片固定問題上以及骨折粉碎、移位明顯且伴有骨質疏松的治療上的不足而對骨質好、關節(jié)內肱骨頭骨折塊骨量多、肱骨大小結節(jié)骨片較大以及肱骨干骺端較粉碎骨折,鋼板相對為一種較為有效的內固定物。

[1]王蕾.半肩置換治療嚴重肱骨近端骨折的臨床結果分析[J].中華外科雜志,2007,45(20):1389～1391.

[2]屠重橫.肱骨近端三部分和四部分骨折的外科治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,1997,13(1):27.