楊波

（新疆石河子152團(tuán)醫(yī)院 新疆石河子 832000）

“反跳”是口服急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者經(jīng)積極救治,急性膽堿能危象癥狀消失后1周左右的時(shí)間,突然出現(xiàn)流淚、流涎、多汗、肌顫、瞳孔縮小等急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的表現(xiàn),為晚發(fā)性循環(huán)呼吸衰竭,易導(dǎo)致死忙。俗稱“二次有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”。張文斌、張伏群等通過對經(jīng)口有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1415例的臨床分析中,對147例死忙原因作了分析,因洗胃不當(dāng)或不徹底死忙22例(14.07%)[1]。我院2000年以來,在急性有機(jī)磷中毒救治的過程中,在常規(guī)和對癥救治的基礎(chǔ)上,采取了反復(fù)洗胃技術(shù)、導(dǎo)瀉與灌腸相結(jié)合。救治口服急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒39例過程中,有效的減少了“反跳”的發(fā)生,降低了死忙率,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

39例均為口服急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,年齡1～56歲,男性15例,女性24例;輕度15例,中毒22例,重度2例。其中甲胺磷中毒7例,甲拌磷5例,敵敵畏中毒9例,樂果中毒11例,對硫磷中毒7例。服毒量5～30mL,服毒至來院時(shí)間0.2～3h,其中有1例來院時(shí)呼吸心跳已停止,心腦復(fù)蘇失敗而死亡,

2 治療方法

在常規(guī)洗胃、導(dǎo)瀉、應(yīng)用解磷定、阿托品、對癥及支持等綜合治療的基礎(chǔ)上給予胃腸道灌洗,方法如下：(1)根據(jù)患者的個(gè)體差異,選擇適合患者的較粗的胃管插入,先用大的注射器將胃內(nèi)容物盡量的抽吸干凈(直到抽不出為止)避免或減少洗胃后胃內(nèi)容物沖入腸道。(2)向胃內(nèi)灌入洗胃液后,在洗胃過程中要變換體位,在患者的上腹部用適當(dāng)?shù)牧α堪茨M(jìn)行沖洗,以促進(jìn)胃黏膜皺襞中的毒物析出,提高洗胃的效果。(3)每次灌入洗胃液的出入量要大致相同,開始每次200～400mL,數(shù)次后為600～1000mL,總量約為2000～6000mL,停止洗胃的標(biāo)準(zhǔn)以洗出液無色、無農(nóng)藥味,擱置胃管1～2d重復(fù)洗胃1次。(4)洗胃后灌入20%的甘露醇250mL導(dǎo)瀉。30min后灌入平衡液(每5%的葡萄糖500mL、含有10%的氯化鈉20mL、10%氯化鉀7.5mL。5%的碳酸氫鈉40mL、西沙必利20mg)2000～4000mL,水溫調(diào)至35°左右,(5)在灌入甘露醇和平衡液4～6h后,給予清潔灌腸,以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)導(dǎo)瀉物排出。排泄物以聞不到有機(jī)磷農(nóng)藥所特有的“蒜臭”味為洗灌成功。

3 觀察內(nèi)容

動(dòng)態(tài)監(jiān)測全血膽堿酯酶的活性,血液細(xì)胞分析、血生化、臨床癥狀和體征的變化、中間綜合癥的發(fā)生。

4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

38例病例中,30例有不同程度的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛18例。上消化道出血5例,中間綜合癥3例,經(jīng)對癥及止血、使用呼吸機(jī)后均治愈。

5 治療效果

38例急性有機(jī)磷中毒的病人中,只有1例發(fā)生“反跳”,有效率為97.3%,對發(fā)生“反跳”的患者,治療時(shí)應(yīng)用超大劑量的阿托品,約為常量的20倍,及支持對癥治療,患者病情逐漸好轉(zhuǎn),最后治愈出院。

6 討論

急性有機(jī)磷中毒的患者在有機(jī)磷經(jīng)皮膚和消化道吸收中毒時(shí),常常由于灌洗胃腸不徹底,毒物從胃腸道或毒物儲(chǔ)藏所(體內(nèi)脂肪或其他組織)重吸收造成病情反復(fù)[2]。“反跳”就是在這樣的狀況下出現(xiàn)的,因此,在搶救急性有機(jī)磷中毒的患者,在常規(guī)搶救及對癥處理的基礎(chǔ)上,徹底清消毒源,是防止“反跳”發(fā)生的基礎(chǔ),在徹底反復(fù)洗胃后灌入滲透性瀉藥甘露醇,可以使胃腸道內(nèi)維持高滲透壓,阻止胃腸內(nèi)毒物和我水分的吸收,隔一定的時(shí)間后灌入平衡液,使胃腸內(nèi)容物增加,毒物被稀釋,胃腸內(nèi)壓力增高,一方面能減少或延緩毒物的進(jìn)一步吸收,另一方面刺激胃腸壁,增加蠕動(dòng),促進(jìn)胃腸容物排出體外。用平衡液為灌洗液,其營造的腸道內(nèi)外環(huán)境符合生理需要,加上機(jī)體自身的調(diào)節(jié)作用,能夠減少或避免水、電解質(zhì)發(fā)生紊亂。灌洗液內(nèi)所溶解的藥物西沙必利不影響乙酰膽堿的活性,可直接作用于胃腸道的壁叢神經(jīng),促進(jìn)乙酰膽堿的產(chǎn)生[3],可以選擇性地部分對抗抗膽堿藥如阿托品對胃腸道功能的抑制作用,增加灌洗成功的機(jī)會(huì),溫水洗胃可能使胃黏膜皺襞舒展開,以減少隱藏在皺襞中間的毒素,增強(qiáng)洗胃的效果。應(yīng)用徹底重復(fù)洗胃技、灌腸和導(dǎo)瀉相結(jié)合的方法可避免再吸收的存在。經(jīng)過對上述48例病人的臨床療效觀察,降低或避免口服急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒人的“反跳”,降低了死忙率。胃腸道洗灌療法操作簡單,方法簡單易行,臨床療效可靠,值得推廣。

[1]張文武,張伏群,劉義德,等.經(jīng)口有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1415例臨床分析[J].中國急救醫(yī)學(xué),1991,11(1):30.

[2]好醫(yī)生教育中心.急癥急救知識(shí)培訓(xùn)手冊[M].北京:華夏出版社,2006:69.

[3]張素濤,張為朵.胃腸道灌洗救治口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒54例[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2000,12(7):429.