馮筆飛

（昆山市第六人民醫(yī)院 江蘇昆山 215300）

肝內(nèi)膽管結(jié)石在國內(nèi)的發(fā)病率較高,盡管醫(yī)療技術(shù)得到了廣泛的發(fā)展,但肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療仍是肝膽外科需要研究的重要課題之一。目前治療仍以手術(shù)治療為主,療效較好?，F(xiàn)就筆者所在醫(yī)院2002年3月至2009年8月經(jīng)手術(shù)治療的32例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料,分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2002年3月至2009年8月經(jīng)手術(shù)治療的32例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對象。男13例,女19例,年齡28～62歲,平均44.3歲。所有患者均有不同程度的膽管炎病史。結(jié)石位于左肝內(nèi)膽管19例,右肝內(nèi)膽管4例,左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石9例。所有患者均經(jīng)術(shù)前B超、CT,術(shù)中探查或術(shù)后病理確診。術(shù)前均對肝臟的一般情況以及結(jié)石的位置、大小、數(shù)量等指標(biāo)進(jìn)行了詳細(xì)的分析。本組患者中有高血壓病史者10例,糖尿病病史者5例,合并心血管疾病者2例,均在病情穩(wěn)定情況下進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 方法

根據(jù)患者具體情況的差異選擇合適的手術(shù)方式,其中肝左外葉切除18例,肝方葉切除5例,右前葉第Ⅵ肝段切除4例,左半肝切除5例。32例患者均行膽管空腸吻合術(shù),其中行膽總管空腸Roux-Y吻合18例,行左右肝管匯合部切開整形盆式吻合14例。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:無任何臨床不適癥狀;好轉(zhuǎn):偶有上腹痛,無發(fā)熱,無黃疸;無效:右上腹、肝區(qū)及胸背部脹痛、不適無緩解。

2 結(jié)果

經(jīng)不同的手術(shù)方式治療后,痊愈27例,好轉(zhuǎn)5例。術(shù)后個別患者仍會有不同程度的膽管梗阻和感染等癥狀,均給予抗感染和利膽藥物,改善全身情況。隨訪1年,無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜,但與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲的因素有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石可彌漫存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng),也可局限發(fā)生在某肝葉或肝段膽管內(nèi),左葉明顯多于右葉,與左葉肝管較長呈水平方向行走,與肝總管成角為銳角,膽汁易潴留有關(guān);右葉則以右后葉多見,與該處膽管彎曲度大,至膽汁引流相對不暢有關(guān)。

3.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床特點(diǎn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石的間歇期,可表現(xiàn)為上腹部的輕度不適,或者毫無癥狀。但在急性發(fā)作期,則可表現(xiàn)為急性化膿性膽管炎的相關(guān)癥狀或出現(xiàn)charcot三聯(lián)征?；紓?cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適,常放射至背、肩部;一側(cè)肝管梗阻時,可無黃疸或黃疸甚輕;檢查時,肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯,肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛;合并有重癥膽管炎時,全身情況比較嚴(yán)重,且急性發(fā)作后恢復(fù)較慢;全身狀況受影響明顯,90%的患者有低蛋白血癥,1/3得患者有明顯貧血;晚期可有肝、脾腫大及門脈高壓表現(xiàn)。

3.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石的早期診斷

盡管肝膽外科影像學(xué)診斷和手術(shù)技術(shù)有了很大的進(jìn)展,但手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率高的現(xiàn)狀仍無顯著的改善,因此,對肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行早期診斷和治療可能是改變這一現(xiàn)狀的關(guān)鍵。早期肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷包括:(1)慢性右上腹部疼痛、不適可排除其它疾病;(2)B超提示肝內(nèi)膽管結(jié)石;(3)CT提示肝內(nèi)有多發(fā)性結(jié)石影,且呈節(jié)段性分布;(4)ERCP證實某段肝膽管有結(jié)石者。

3.3 手術(shù)治療原則

(1)盡量取盡結(jié)石和解除膽管狹窄;(2)在矯正膽管狹窄和解除梗阻的基礎(chǔ)上作膽腸內(nèi)引流術(shù),以擴(kuò)大膽管的流出道;(3)如病變局限于左側(cè)肝葉可作肝葉切除,以根治病灶。

3.4 手術(shù)治療方法

一般采用高位膽管切開取石術(shù)。應(yīng)盡量將膽總管切口延長至肝管匯合處,在左右肝管開口處直視下徹底清除各分支內(nèi)的結(jié)石,同時切開狹窄的肝內(nèi)膽管。膽腸內(nèi)引流術(shù)一般較多采用肝管、肝總管或膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù),或間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)。對無法切開的右肝管2級以上分支的狹窄,可經(jīng)膽管切口進(jìn)行擴(kuò)張,置入長臂T型管或U形管作支撐引流,一般情況下使用T形管引流,將橫臂修剪適當(dāng)后放入膽管內(nèi),縱臂經(jīng)吻合口穿空腸壁引出,為防止引流管過早滑脫,用可吸收腸線將其縫合固定于膽管壁上。經(jīng)肝斷面的肝內(nèi)膽管進(jìn)一步清除結(jié)石,將肝斷面的肝內(nèi)膽管與空腸作Roux-Y式吻合術(shù)。對右肝內(nèi)膽管結(jié)石,也可作右肝葉切除術(shù),但一般認(rèn)為此種手術(shù)創(chuàng)傷太大,不宜采用。因此,雙側(cè)肝內(nèi)有廣泛性多發(fā)性結(jié)石或右肝內(nèi)膽管結(jié)石,一般不作肝葉切除術(shù),盡量取盡結(jié)石,作Roux-Y式膽管腸吻合術(shù)?？傊?術(shù)前根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床特點(diǎn)早期、準(zhǔn)確的診斷,根據(jù)患者的病情選擇適合的手術(shù)方式,并在術(shù)后長期應(yīng)用利膽藥物治療是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石成功的關(guān)鍵。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:576～577.

[2]黃志強(qiáng).肝膽管結(jié)石外科治療10年進(jìn)展[J].實用外科雜志,1991,11:447.