康惠君

（吉林省東豐縣醫(yī)院 吉林東豐 136300）

1 臨床資料

男性10例,女性8例。日齡<7d的11例,8～12d的7例,胎齡<37周的6例,38周～42周的7例,>43周的5例。主要癥狀:呼吸困難3例,口唇青紫7例,咳嗽、嗆咳15例,口吐白沫9例。本組18例全部以新生兒肺炎入院,全部經(jīng)過X線檢查,最后經(jīng)手術(shù)證實(shí)并確診的9例,經(jīng)尸檢證實(shí)確定的6例,其他渠道確診的3例,確診先天性膈病6例,先天性膈膨生3例,食管-氣管瘺3例,心內(nèi)膜彈力纖維增生2例,左心發(fā)育不良綜合征1例,舌根會厭部囊腫1例,左鼻后孔閉鎖伴右鼻后孔狹窄1例,胎糞性腹膜炎1例。

2 典型病例

例1:男26d,因嗆咳氣急陣發(fā)性青紫2d入院,胎齡35周,無窒息史,18d前曾因類似癥狀于當(dāng)?shù)匕葱律鷥悍窝字委熀蟀Y狀無好轉(zhuǎn)。查體:呼吸淺而倉促,口唇輕度發(fā)紺,兩肺少許啰音。血尿常規(guī)正常,確診為新生兒肺炎。經(jīng)抗感染吸氧等綜合治療均無效。后經(jīng)X線攝片示左下肺片狀陰影,內(nèi)部似有氣泡,疑有膈疝的存在,在行稀鋇吞服透視下見有鋇劑進(jìn)入上述陰影中,診斷為先天性膈疝,后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為胸腹裂孔疝,左肺下野片狀陰影為疝入胸腔的部分胃。

例2:女10d,痰鳴,呼吸急促,口唇青紫,前囟平,鼻翼煽動,三凹征陽性,兩肺痰鳴音明顯,無濕啰音,心肺無異常,腹軟。X線胸片示兩肺紋理增強(qiáng)、有融合而來院。入院診斷為新生兒肺炎。經(jīng)吸氧、抗感染等治療無效。入院第2天呼吸困難青紫進(jìn)一步加劇,呼吸節(jié)律不齊,驚厥1次?？紤]呼吸衰竭,腦水腫。予以氣管插管,輔助呼吸。行氣管鏡檢查,氣管鏡下發(fā)現(xiàn)舌根部見有大小0.3cm×0.4cm的白色球形腫物,活動。經(jīng)耳鼻喉科專家會診、搶救,未獲成功。經(jīng)尸檢確診為舌根會厭部囊腫。

例3:女,36h,生后4h嘔吐,進(jìn)行性呼吸困難,發(fā)紺咳嗽,以新生兒肺炎入院。胎齡36周,無窒息史。查體:反應(yīng)差,呼吸急促,呻吟,口吐白沫,兩肺呼吸音粗,少許干啰音,心率140次/min,腹脹,腹壁靜脈充盈,移動性濁音不明顯,腸鳴音存在。X線:肺紋理增強(qiáng),見片狀融合。入院前20h排胎糞1次。入院后經(jīng)治療呼吸困難沒有改善,腹脹加重腹壁紅腫,立位攝片示紋理增強(qiáng),膈下有游離氣體及橫貫整個腹腔的氣液平面。手術(shù)探查,確診為胎糞性腹膜炎。

3 討論

新生兒肺炎為臨床常見疾病,診斷較為容易,忽略了其他罕有病例的存在,是本組18例誤診的最主要原因。如:(1)先天性膈疝:有胸腹裂孔疝、胸骨旁疝、食管裂孔疝等。上述90%為胸腹裂孔疝,且發(fā)生于左側(cè)者占80%。本組誤診6例均為左側(cè)的胸腹裂孔疝。其氣喘、呼吸困難及咳嗽多在進(jìn)食后出現(xiàn)和加重。胸部?？陕劶澳c鳴音,叩診呈過清音或濁音,心音右移。X線鋇劑透視或腹部超聲檢查對本病診斷有重要價值,鋇餐尚可判斷進(jìn)入胸腔的臟器種類及大小。(2)先天性膈膨升:此病遠(yuǎn)比先天性膈疝少見,分為完全型、部分型和雙側(cè)型3種。局限性膈膨升一般無癥狀;而完全性膈膨升,因壓迫心肺可引起氣急、呼吸困難、青紫。特別是在飽食后癥狀更加明顯,胸式呼吸兩側(cè)可不對稱,甚至出現(xiàn)反常呼吸。X線胸透可見膈肌明顯抬高,運(yùn)動顯著減弱或有輕度的矛盾運(yùn)動。(3)食管-氣管瘺:該病患兒出生后不久就會出現(xiàn)口吐白沫、第1次喂奶或水即可出現(xiàn)嘔吐、嗆咳及青紫,甚至窒息。母親有羊水過多病史的占90%。因此對反復(fù)咳嗽的新生兒,不要滿足于新生兒肺炎的診斷,應(yīng)該多方面尋找原因,尤其有食后咳嗽憋悶,既使插鼻飼管順利,也要考慮作支氣管碘油造影以除外食管-氣管瘺的存在。一但有瘺的存在,食道吞鋇更是簡便易行的檢查方法。(4)先天性心臟病:心內(nèi)膜彈力纖維增生癥的患兒因呼吸道感染就診者可達(dá)70%,說明本病的部分患兒的臨床表現(xiàn)與肺炎合并心衰極為相似,各種輔助檢查很難發(fā)現(xiàn)本病,診斷確有難度。但仔細(xì)觀察肺部體征變化可幫助鑒別。本病的肺部體征是隨心功能改善而減輕,而肺炎病人臨床癥狀雖有好轉(zhuǎn)但肺部濕啰音減輕不明顯,而炎癥控制后減少,肺炎引起的發(fā)紺經(jīng)吸氧可緩解,而先心病的紫紺吸氧后緩解不明顯。(5)鼻咽部疾病:本病引起呼吸困難呈吸氣性,“三凹征”明顯,而兩肺體征陰性,本組病例誤診原因是檢查不細(xì)致,醫(yī)師對新生兒體征只重視一般項(xiàng)目和心肺、神經(jīng)系統(tǒng)的檢查,而忽視了對鼻咽部的檢查。因此,凡是新生兒鼻塞,吸氣性呼吸困難,抗生素應(yīng)用效果不佳,經(jīng)鼻插管困難者,應(yīng)及時請耳鼻喉科會診,盡早發(fā)現(xiàn)鼻咽部疾病,避免誤診誤治。(6)胎糞性腹膜炎:新生兒生后即出現(xiàn)呼吸困難,伴嘔吐、腹脹及腹壁腫脹者應(yīng)考慮本病。腹部移動性濁音可不明顯,早期診斷的最好方法是拍立位腹部X線平片。

4 體會

作為一個普通放射線工作者,新生兒肺炎是一較常見病種,多表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)點(diǎn)狀模糊陰影或大片狀陰影,上述幾種少見疾病誤診為新生兒肺炎雖然有許多客觀上的原因,但是給我們留下的教訓(xùn)是慘痛而深刻的,只注意簡單常規(guī)的疾病,而不去考慮那些罕有病例的存在。實(shí)際上有些疾病檢查手段非常簡單,一口稀鋇就可搞定,如膈疝、食管-氣管瘺等,另外與臨床醫(yī)生缺少溝通和聯(lián)系亦是造成誤診誤治的常見原因。因此,從事臨床放射診斷的醫(yī)師,在日常工作中要多想點(diǎn)復(fù)雜的罕見病例的存在,雖然憑本能能夠做出明確診斷,但是只要能與臨床醫(yī)師多多聯(lián)系,提供一些建議性的診療意見,就會減少許多誤診病例的發(fā)生,造福一方。