武家慶

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院血液科 江蘇徐州 221003）

彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是在某些嚴(yán)重疾病的基礎(chǔ)上,由特定誘因致彌漫性微血管內(nèi)血栓形成 ,繼之因凝血因子及血小板被大量消耗及纖維蛋白溶解亢進(jìn)而發(fā)生的獲得性出血綜合征,臨床上主要表現(xiàn)多臟器功能障礙、出血、休克和微血管病性溶血性貧血。大多數(shù)DIC起病急驟、病情復(fù)雜、發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn),如不及時(shí)治療,常危及患者生命。DIC是白血病患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一,且常為致死的直接原因。白血病合并DIC如何及時(shí)作出診斷、恰當(dāng)?shù)闹委熑匀皇桥R床上的難題。為此,對(duì)本科經(jīng)治的18例急性白血病并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例患者均為我科住院患者,其中男11例,女7例;年齡19～76歲。急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)4例;急性非淋巴細(xì)胞白血病14例,其中急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)3例,所有病例均符合張之南主編的第3版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》急性白血病(AL)和DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 臨床表現(xiàn)

皮膚黏膜瘀斑、瘀點(diǎn)(16/18),齒齦及鼻黏膜出血(3/18),血壓下降、少尿(2/18),神志改變(3/18),消化道出血(5/18),陰道出血(3/18),血尿(2/18),腦出血(3/18),發(fā)熱(14/18);淺表淋巴結(jié)腫大(15/18)胸骨壓痛(16/18)肝臟、脾臟腫大(12/18)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)每例患者常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、外周血涂片骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查,組織化學(xué)染色,血凝四項(xiàng)(凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原)、D-二聚體檢查,肝、腎功能測(cè)定。

1.4 治療方法

患者入院即給予積極抗感染,成分輸血,輸注紅細(xì)胞、血小板懸液、冷沉淀。維持血紅蛋白>80g/L,血小板>50×109/L,維持纖維蛋白原>1.0g/L,對(duì)有低血壓病人給予積極對(duì)癥支持治療,改善病人的一般情況。明確診斷為急性白血病合并DIC后,針對(duì)基礎(chǔ)疾病急性白血病的治療,ANLL采用DA、MA、HA方案;ALL采用VP、VDP,COAP方案交替進(jìn)行誘導(dǎo)分化治療,針對(duì)急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL),給予維甲酸誘導(dǎo)分化治療,對(duì)于>60歲的老人,化療藥劑量適當(dāng)減少?？鼓委?使用低分子肝素鈉(蘇可諾,江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥)5000IU,12h1次, 皮下注射。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照張之南主編的第3版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)DIC的療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 結(jié)果

確診為急性白血病并發(fā)DIC18例患者中,治愈9例,顯效5例,總有效率為82.4%,死亡3例,1例放棄治療。死亡3例,早期病死率高,病死率17.6%。

3 討論

急性白血病是發(fā)生于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病,其克隆的白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、調(diào)亡受阻,在骨髓和其他組織中大量增生、浸潤(rùn),而正常造血受抑制。發(fā)熱、出血、貧血和白血病細(xì)胞臟器浸潤(rùn)是急性白血病的四大臨床特征。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是白血病常見(jiàn)及嚴(yán)重并發(fā)癥,是急性白血病患者死亡主要原因之一,嚴(yán)重影響白血病患者的預(yù)后。急性非淋巴細(xì)胞白血病中的M3和M5,易出現(xiàn)DIC。白血病病人免疫力低下,容易出現(xiàn)嚴(yán)重的感染,尤其是革蘭陰性桿菌感染,病原體對(duì)血管內(nèi)皮的廣泛損傷及細(xì)菌毒素對(duì)白血病細(xì)胞的破壞,啟動(dòng)內(nèi)源性或外源性凝血途徑是導(dǎo)致DIC的主要原因。

DIC診斷要將患者臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)室檢查結(jié)果結(jié)合分析。研究表明,目前無(wú)單一實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)能圓滿地明確診斷DIC,DIC的診斷仍以臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)。因此,聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),可明顯提高DIC的正確診斷率。DIC病情錯(cuò)綜復(fù)雜,相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)都是處在動(dòng)態(tài)變化中,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床價(jià)值更大。血小板下降或進(jìn)行性下降是一個(gè)敏感信號(hào),但特異性不高,并常在DIC的后期出現(xiàn)。DIC患者能在DIC的早期(高凝期)或DIC前期即給予肝素等抗凝治療,預(yù)后可大為改善,可降低病死率,而待臨床表現(xiàn)和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)達(dá)確診標(biāo)準(zhǔn)時(shí)已屬中、晚期,治療效果不理想。因此白血病治療過(guò)程中臨床上出現(xiàn)了原發(fā)病不可解釋的癥狀,特別是多系統(tǒng)癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮早期DIC的可能。應(yīng)特別注意DIC的各項(xiàng)指標(biāo)的變化,盡早檢測(cè)血凝四項(xiàng)(凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原)、D-二聚體、外周血涂片、血小板等常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。王笑蕾,等報(bào)道[2]152例初治的急性白血病人中有36例(23.68%)合并DIC,8例病人死亡,5/8人死于顱內(nèi)出血。DIC病人與非DIC病人PT、Fbg、TT、PLT均數(shù)比較差異顯著(P＜0.01),D-二聚體、PT、Fbg異常陽(yáng)性率達(dá)80%以上。林靜華等[3]報(bào)道DIC治療前PT、APTT比正常對(duì)照組明顯延長(zhǎng),纖維蛋白原含量(Fbg)明顯低于正常對(duì)照組,D-二聚體比正常對(duì)照組明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組資料患者診斷DIC時(shí),血小板減少發(fā)生率為100%,PT延長(zhǎng)陽(yáng)性率為(15/18)83.3%,D-二聚體陽(yáng)性率為(12/18)66.7%,證實(shí)其在DIC診斷中具有較高的敏感性,本組實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此血凝四項(xiàng)(凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原)、D-二聚體、血小板常用化驗(yàn)室指標(biāo)的測(cè)定,對(duì)白血病合并DIC的診斷、治療的效果觀察有十分重要的作用。

在急性白血病合并DIC的治療中,迅速祛除或控制病因及誘因是治療的關(guān)鍵。病人入院即給予積極抗感染,成分輸血,維持血紅蛋白>80g/L,血小板>50×109/L,纖維蛋白原>1.0g/L,對(duì)有低血壓病人給予積極對(duì)癥支持治療,改善病人的一般情況。明確診斷為急性白血病合并DIC后,針對(duì)基礎(chǔ)疾病急性白血病的治療,常規(guī)化療易致白血病細(xì)胞破壞,可能加重DIC。本組16例(1例放棄治療,1例拒絕誘導(dǎo)化療,堅(jiān)持應(yīng)用中醫(yī)中藥)白血病并發(fā)DIC的患者給予了劑量偏小的化療或維甲酸誘導(dǎo)分化治療(APL),治愈9例,顯效5例,總有效率為82.4%。聶大年,等曾報(bào)道[4]24例在白血病初發(fā)期發(fā)生DIC的患者均給予了較常規(guī)劑量小的化療(ALL/AML)或全反式維甲酸誘導(dǎo)分化治療(APL)及抗凝劑等綜合治療,22例治愈,總有效率為75.6%。因此,恰當(dāng)?shù)陌籽≈委熓怯行Э刂艱IC的前提。

抗凝治療是阻斷DIC病理過(guò)程的重要措施之一,無(wú)論患者處于高凝期,還是纖溶亢進(jìn)期,只要DIC誘發(fā)因素存在,立即使用肝素治療,以阻斷促凝物質(zhì)的釋放,可以減慢DIC的進(jìn)展。近來(lái)研究表明肝素能有效地阻斷內(nèi)毒素引起的DIC過(guò)程,目前多采用多次小劑量治療,加大劑量并不能提高療效,反而增加出血危險(xiǎn)。有研究認(rèn)為[5],低分子肝素(LMWH)皮下注射為高度有效的、可取的抗凝治療,皮下注射持續(xù)穩(wěn)定的吸收有助于肝素發(fā)揮恒定抗凝作用,又可避免因大量肝素由靜脈注射致血液中肝素水平驟然升高所引起的出血等不良反應(yīng)。本組18例使用了低分子肝素治療,有效率達(dá)82.4%。本組結(jié)果證實(shí),采用分次小劑量低分子肝素皮下注射對(duì)白血病合并DIC者抗凝治療是安全有效的,可用于白血病并發(fā)DIC的常規(guī)抗凝治療。

總之,急性白血病治療期間應(yīng)特別注意有關(guān)DIC 各種指標(biāo)的變化,一旦出現(xiàn)凝血及纖溶指標(biāo)變化,應(yīng)及早處理。積極治療原發(fā)病是終止DIC關(guān)鍵之一,而抗凝治療仍是終止DIC病理過(guò)程的重要措施。

[1]張之南,沈悌.血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第3版.北京:科學(xué)出版社,2007:198～202.

[2]王笑蕾,忘彥,黃葆華.成人急性白血病合并彌散性血管內(nèi)凝血36例臨床分析[J].血栓與止血雜志,2007,13(1):14～16.

[3]林靜華,焦曉陽(yáng),蔡應(yīng)木,等.急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC的凝血及纖溶指標(biāo)分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(25):6004.

[4]聶大年,尹松梅,謝雙鋒,等.急性白血病合并彌散性血管內(nèi)凝血41例[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(9):9～10.

[5]Bergqvist D.Low molecular weight heparins[J].J Intern Med,1996,240(1):63.