譚國軍 李麗華

（云南省西雙版納州人民醫(yī)院 云南西雙版納 666100）

結(jié)核性腦膜炎近年來發(fā)病率雖有所下降,預(yù)后也發(fā)生了較大的變化,但因早期診斷及治療上的困難,其病死率仍高達15%～16%。但如能早期診斷合理用藥治療,大多數(shù)病人可獲痊愈,但如確診過晚,延誤治療,或不合理用藥常常導(dǎo)致死亡或殘疾。本文就我院2004年至2009年間住院24 例結(jié)腦病人進行臨床分析,體會如下。

1 一般資料

1.1 年齡和性別

年齡9～63歲,平均34歲。其中男性18例,女性6例。合并肺結(jié)核20例,合并結(jié)核性胸膜炎2例。合并腰椎結(jié)核1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

24例病人均有不同程度的發(fā)熱,其中低熱6例,中度發(fā)熱12例,高熱4例,超高熱2例。咳嗽,咳痰20例,頭痛22例,嘔吐8例,意識障礙10例,肢體麻木2例。

1.3 腦脊液檢查改變

所有病例入院后均行腰穿檢查送檢。將腦脊液中蛋白質(zhì)>0.45g/L,氯化物<120mmol/L,葡萄糖<2.5mmol/L或低于血糖的60%定義為異常;腦脊液開放壓>220mmH2O為升高[1]。(1)壓力:24例中腦脊液壓力高于200mmH2O者20例,低于200mmH2O者4例。(2)常規(guī):外觀清晰透明者18例,淡黃色或混濁者6例。腦脊液細胞記數(shù)異常,其中>500×106/L者2例,分類以淋巴細胞為主。2例早期分類以中性粒細胞。(3)生化:腦脊液中蛋白質(zhì)22例均升高,平均升高2.34g/L,最高達10.9g/L。20例葡萄糖降低,平均為1.86mmol/L,最低為0.64mmol/L。氯化物低于120mmol/L者18例,最低為86mmol/L。(4)腦脊液中查到結(jié)核菌1例,TB-DNA陽性8例。

1.4 頭顱CT及頭顱MRI檢查

24例中提示腦水腫的有20例,腦積水2例,正常2例。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

2.1 抗癆治療:本組初治病例

24例,均采用大劑量異煙肼(INH)為主的化療方案。成人INH 900mg/d,利福平450～600mg/d,乙胺丁醇0.75～1.0g/d,吡嗪酰氨1.5g/d。左氧氟沙星0.4g/d,先強化治療3個月后,停用乙胺丁醇及左氧氟沙星和吡嗪酰氨,異煙肼減量為300mg,過3個月后異煙肼再減量為300mg,鞏固治療15個月,總療程1.5年。復(fù)治者加用阿米卡星0.4g/d,強化治療3個月,停用阿米卡星,鞏固治療16個月,總療程1.5～2年。

2.2 皮質(zhì)激素的應(yīng)用

選用地塞米松10～20mg/d靜點,1周后改為口服強的松30～40mg/d,約3～4周后遞減,2～3個月撤減完畢。兒童劑量酌減。鞘內(nèi)注藥是對一些病情危重、復(fù)雜、療效不理想的結(jié)腦患者在全身用藥的基礎(chǔ)上加用鞘內(nèi)注射INH50～100mg 加地塞米松2～5mg,每周2次,14次為1個療程。本組晚期3例均加用鞘內(nèi)給藥。

2.3 高顱壓期的治療

24例均應(yīng)用脫水劑,20%甘露醇125～250mL,6～8h1次快速靜滴,病情重者可加用甘油果糖靜滴,病情好轉(zhuǎn)逐漸減量。

2.4 轉(zhuǎn)歸

24例病人經(jīng)積極抗結(jié)核,激素的應(yīng)用,脫水和鞘內(nèi)給藥。痊愈16例,好轉(zhuǎn)7例,死亡1例。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎的確診有賴于腦脊液中找到結(jié)核桿菌,但腦脊液涂片抗酸染色結(jié)核桿菌檢出率約為10%[2],本組病例僅1例陽性,陽性率更低,因此大部分病人需要依據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查進行診斷。在臨床癥狀中,除發(fā)熱外,頭痛是比較突出的癥狀,這可區(qū)別于其他細菌性或病毒性腦膜炎。

結(jié)核性腦膜炎的診斷除了臨床表現(xiàn)外,腦脊液的檢查具有重要的輔助診斷價值。本組大部分患者腦脊液糖和氯化物降低,白細胞和蛋白中度升高,符合結(jié)核性腦膜炎的改變。賀斌等[3]研究認為,當腦脊液糖含量<2.5mmol/L,蛋白含量>1.0g/L,氯化物含量<120.0mmol/L。腦脊液的另一較為特征性的改變是細胞學(xué)呈混合性細胞反應(yīng)。在疾病的早期以中性粒細胞為主,隨著疾病的發(fā)展逐漸轉(zhuǎn)為以淋巴細胞為主的混合性細胞反應(yīng)。與萬均成等[4]的報道基本一致。此外PCR檢測腦脊液TB-DNA對結(jié)核性腦膜炎的早期診斷和鑒別診斷具有重要的參考價值,它具有操作簡便,快速,靈敏度高,特異性強的特點。文獻報道[5]其陽性率為51%～85%,特異性98%～100%,但需注意假陽性。本組患者檢測了34例,24例陽性,陽性率為70.6%。

結(jié)核性腦膜炎主要累及腦膜,也可累及腦實質(zhì),腦血管,引起腦膜炎,腦梗死,腦水腫[6]。所以治療主要是抗結(jié)核和使用激素抗炎及控制顱內(nèi)高壓。通過觀察,結(jié)核性腦膜炎的病理基礎(chǔ)主要是滲出,所以顱內(nèi)高壓較為明顯,易使患者出現(xiàn)腦疝而死亡。故甘露醇的使用時間應(yīng)適當延長。激素具有減輕腦膜炎癥滲出,減輕免疫反應(yīng),抑制纖維組織增生,所以可減少顱底及椎管的粘連和阻塞。抗結(jié)核治療配合適量的激素,不僅能降低病死率,而且可預(yù)防結(jié)核性腦膜炎的后遺癥[7]。腎上腺糖皮質(zhì)激素的作用是抗炎、抗休克、免疫抑制作用[8]。應(yīng)早期、小劑量、短療程的應(yīng)用,療程一般6～8周。鞘內(nèi)注射異煙肼、地塞米松,可提高腦脊液中抗結(jié)核藥物的濃度,形成局部高濃度的殺菌環(huán)境;避免口服異煙肼通過肝臟而引起的肝功能異常;可較快降低腦脊液中細胞數(shù)和蛋白含量,有效地預(yù)防和治療椎管粘連和阻塞[9]。故危重患者可考慮鞘內(nèi)注射治療。

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[3]賀斌,趙忠新,邵福源.結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷的回顧性研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2002,19(2):92～95.

[4]萬成均,林瓊,文芳,等.腦脊液淋巴細胞檢出對結(jié)核性腦膜炎早期診斷價值[J].卒中與神經(jīng)疾病,1999,6(4):228～230.

[5] 劉引,王子才.結(jié)核性腦膜炎的診斷和治療進展[J].臨床兒科雜志,1999，17(4):247～248.

[6]陳灝珠,實用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:560.

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[8]金有豫.藥理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:286～288.

[9]王學(xué)中.結(jié)核性腦膜炎74例治療分析[J].臨床薈萃,2000,15(18):831.